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¿Qué criterio decide si una técnica es CBT?

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Wikipedia describe la terapia cognitivo-conductual diciendo

CBT se enfoca en el desarrollo de estrategias de afrontamiento personal que se enfocan en resolver problemas actuales y cambiar patrones inútiles en cogniciones (por ejemplo, pensamientos, creencias y actitudes), comportamientos y regulación emocional ".

Por otro lado, incluso antes de la acuñación del término TCC, varios terapeutas utilizaban algunas técnicas que podrían influir en las estrategias de afrontamiento personal. Eso deja la pregunta sobre si esos terapeutas también estaban haciendo TCC sin que ellos lo supieran o si la TCC se define de una manera que solo ciertas técnicas cuentan como TCC.

¿Cómo se define el término?


¿Qué es CBT?

Como indiqué en mi respuesta a una pregunta anterior sobre CBT,

El concepto básico de CBT

La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue desarrollada por Aaron Temkin Beck y, como se mencionó anteriormente, la TCC es una combinación de conductismo y terapia conductual, y teorías cognitivas y su aplicación en entornos terapéuticos (Reeves, 2013). CBT ayuda a cambiar tu forma de pensar, de ahí la palabra Cognitivo, y lo que haces, de ahí la palabra Comportamiento.

Una situación de vida, una relación o un problema práctico difícil pueden llevar a:

  • Pensamiento alterado
  • Emociones y sentimientos alterados
  • Comportamiento alterado
  • Sentimientos o síntomas físicos alterados

Las cosas también pueden suceder al revés. Cualquiera de las alteraciones anteriores puede conducir a una situación de vida difícil, una relación o un problema práctico (Royal College of Psychiatrists, n.d.).

La TCC funciona tratando de hacer que el cliente piense en una situación de una manera más útil para poder avanzar utilizando comportamientos más útiles.

Por lo tanto, si el terapeuta busca ayudar a un cliente a usar comportamientos más útiles al hacer que piense en su situación de una manera más útil, entonces el terapeuta está usando una forma de TCC.

Referencias

Reeves, A., 2013. Introducción a la consejería y la psicoterapia: de la teoría a la práctica. Londres: SAGE Publications Ltd…

Real Colegio de Psiquiatras, n.d. Evaluación de 5 áreas. [En línea]
Disponible en: https://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/treatmentswellbeing/cbt/5areas.aspx
[Consultado el 5 de mayo de 2017].


Ciertamente, solo ciertas técnicas cuentan como CBT. La definición no es tan abstracta como para que cualquier forma de terapia pueda interpretarse como TCC. La TCC es cuando a un paciente se le enseña a reflexionar sobre su proceso de pensamiento y a tratar de cambiarlo para que sea más propicio para una vida saludable y productiva. El enfoque en los procesos y comportamientos mentales no saludables, y reemplazarlos con pensamientos / acciones más saludables y racionales, es lo que define la TCC.


Terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal para el tratamiento de la depresión posparto: una revisión narrativa

Fondo: La depresión posparto (PND) es un trastorno depresivo que causa angustia o deterioro significativo en diferentes niveles de la vida del individuo y sus familias. Ya existe evidencia de la eficacia de los tratamientos psicológicos para la PND. Realizamos una revisión narrativa e investigamos la literatura para identificar revisiones y estudios sistemáticos para los mejores tratamientos psicológicos de la PND, y examinamos qué parámetros hicieron que esos tratamientos fueran exitosos.

Métodos: Se realizaron búsquedas en 4 bases de datos electrónicas. Incluimos revisiones y ensayos clínicos controlados aleatorios para nuestra investigación. Se excluyeron otros tipos de estudios como estudios de casos y estudios de cohortes. Seguimos una estrategia de búsqueda específica con términos específicos y un proceso de selección. Identificamos el riesgo de sesgo en revisiones y estudios, e identificamos sus limitaciones. Sintetizamos los datos en base a información particular, que incluye: nombre de los autores, ubicación, tipo de investigación, objetivo, población, entrega, medidas de resultado, participantes, grupos de control, tipos de intervención, componentes de los tratamientos, proveedores, condiciones experimentales, entre otros.

Resultados: Encontramos 6 revisiones y 15 estudios que cumplieron con nuestros criterios de inclusión y se centraron en la terapia cognitivo-conductual (TCC) para la PND. Entre los principales hallazgos, encontramos que la TCC se puede administrar de forma individual o dentro de un grupo. Puede ser eficaz a corto plazo o hasta seis meses después de la intervención. La CBT puede ser impartida por profesionales o expertos, pero también puede ser practicada por no expertos. Encontramos 7 componentes de la TCC, incluida la psicoeducación, la reestructuración cognitiva y el establecimiento de objetivos. También investigamos si la realidad virtual (RV) se ha utilizado alguna vez para el tratamiento de la PND y descubrimos que no.

Conclusión: De nuestra revisión, llegamos a la conclusión de que la TCC es un tratamiento eficaz para la PND. Hemos explorado la utilidad de la RV como posible modalidad terapéutica para la PND y hemos decidido realizar un estudio de viabilidad piloto como siguiente paso, que actuará como guía fundamental para un ensayo clínico en una etapa posterior.

Palabras clave: Revisión narrativa Depresión posparto Tratamientos psicológicos Realidad virtual.

Declaracion de conflicto de interes

Información de los autores

GS trabaja como practicante de salud mental en WellSouth, Nueva Zelanda. AG-CB es Catedrática de Psicología Anormal en el Departamento de Psicología de la Universitat Jaume I, España. CB es Catedrático de Psicología Clínica en el Departamento de Psicología de la Universitat Jaume I, España.

Aprobación ética y consentimiento para participar
Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Nota del editor

Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.


Terapia cognitivo-conductual, revisada

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es posiblemente la terapia más exitosa jamás desarrollada. En solo unos 40 años, ha pasado de las innovaciones casi accidentales de dos psicoanalistas desencantados al enfoque más practicado y promulgado en el mundo. Para los extraterrestres espaciales que nunca han oído hablar de CBT, una definición rápida y sucia puede estar en orden. La TCC, no un modelo único, sino una constelación de técnicas clínicas a corto plazo, pragmáticas y orientadas a objetivos, utilizadas de diversas formas en diferentes circunstancias con personas que padecen diferentes afecciones, se basa en un axioma simple sobre la experiencia humana: cómo pensamos. y percibir influye enormemente en cómo nos sentimos. Coinventado independientemente por Aaron Beck y Albert Ellis, el método clínico se basa en una especie de cuestionamiento socrático (¡con mucha tarea!), Que ayuda a los clientes a identificar y corregir las suposiciones inexactas y derrotistas y los patrones de pensamiento distorsionados que los mantienen atrapados en una ronda perpetua. de la infelicidad que se refuerza a sí misma.

Impartida en casi todos los programas de psicología clínica y psiquiatría en los Estados Unidos, la TCC domina el campo en América del Norte, gran parte de Europa y, cada vez más, en Asia y América Latina. Es esencialmente la terapia "oficial" de la rama de atención médica del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU., Que cuenta con un programa nacional de capacitación del personal para tratar la depresión, el programa de este tipo más grande del país. A las compañías de seguros y atención médica administrada les encanta la TCC por razones obvias: es breve, por lo general 16 sesiones o menos, por lo que es mucho más barata que la terapia psicodinámica que alguna vez fue famosa. También se basa en un protocolo tranquilizador, y se apega a un plan sin deambular por todos lados durante años. Pero lo que realmente está detrás de su extraordinario aumento es, y siempre lo ha sido, su pretensión de ser, con mucho, la terapia con más apoyo empírico que existe.

Pero a pesar de todo su manto de rigor científico y aprobación oficial, muchos terapeutas encuentran la TCC difícil de amar, si no francamente desagradable. Realmente no creen que la "terapia de laboratorio", con sus criterios estrictamente excluyentes que limitan las muestras solo a los casos "más puros", tenga mucha relevancia para los clientes heterogéneos que ven todos los días, cada uno con múltiples diagnósticos y una mezcla de síntomas. Estos críticos generalmente se inclinan a ver la terapia más como un arte que como una ciencia de todos modos, considerando la terapia como un tipo especial de relación, que requiere el tipo de habilidades con las personas que asumen que no son realmente necesarias para seguir un protocolo.

En la entrevista a continuación, Judith Beck está aquí para decirle que CBT ha recibido una mala reputación. Judith Beck, la hija del Gran Hombre, es ella misma una destacada clínica de CBT, investigadora, autora y presidenta del Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, una organización sin fines de lucro que brinda capacitación a profesionales de la salud mental en todo el mundo.

¿Cuáles son las características definitorias del enfoque de terapia cognitiva para la depresión?

Judith Beck: El sello distintivo de la terapia cognitiva es comprender las reacciones de los clientes, emocionales y conductuales, en términos de cómo interpretan las situaciones. Por ejemplo, actualmente estoy tratando a una clienta muy deprimida a la que llamaré Mary, que básicamente se sienta en el sofá la mayor parte del día, sintiéndose desesperada y triste. Aunque comprende que estaría mejor si se volviera más activa, no puede superar su profundo letargo. Ella continuamente tiene pensamientos como Este apartamento está tan desordenado. No se guarda nada. ¿Que pasa conmigo? Debería levantarme y hacer algo, pero será una gota en el balde. ¿Cuál es el punto de? No es de extrañar que se sienta tan deprimida y desesperada y se quede en el sofá.

Los temas repetidos en el pensamiento y el comportamiento de las personas siempre tienen sentido una vez que comprendemos la forma básica en que se ven a sí mismos, a su mundo y a otras personas. Mary, por ejemplo, se ve a sí misma como indefensa e incompetente, un "completo fracaso", y eso impregna su experiencia momento a momento. No solo se siente incapaz de levantarse del sofá, sino que también cree que no podrá resolver ninguno de sus problemas y que nada, incluida la terapia, puede ayudar.

Ese tipo de perspectiva es uno de los mayores problemas al trabajar con clientes deprimidos. ¿Cómo empiezas a tratar de trabajar con alguien que parece tan desesperado?

Arroyo: Primero, la reforcé por ser abierta sobre su escepticismo: "Mary, es bueno que me hayas dicho eso". Luego reforcé el modelo cognitivo diciendo: "Ese es un pensamiento interesante. No cree que la terapia pueda ayudar. ¿Cuánto crees eso? " Luego propuse que probáramos el pensamiento: "Mary, me gustaría que averigüáramos si es probable que ese pensamiento sea 100 por ciento verdadero o 0 por ciento verdadero o en algún lugar intermedio.

¿Está bien si le echamos un vistazo?

Le hice varias preguntas a Mary. ¿Qué evidencia tenía ella de que el pensamiento era cierto? ¿Qué evidencia tenía ella de que el pensamiento no era cierto o no era completamente cierto? ¿Había otra forma de ver esta situación? ¿Cuál fue el efecto de repetirse esto una y otra vez? Si su mejor amiga tuviera este pensamiento, ¿qué le diría? Después de nuestra conversación, le pregunté a Mary qué pensaba que sería importante recordar. Ella verbalizó un buen resumen, que sugerí que deberíamos escribir: “El hecho de que otras terapias no hayan ayudado mucho en el pasado no significa que esta terapia no lo hará. Suena diferente y tiene sentido. Me gustaría que Joyce [la mejor amiga de Mary] lo probara. Yo también debería hacer eso ".

Y finalmente, le pregunté a Mary si estaría dispuesta a avisarme en el futuro si nuevamente se mostraba escéptica de que la terapia ayudaría. Ella estuvo de acuerdo.

¿Es así como normalmente maneja los comentarios negativos?

Arroyo: Los clientes siempre deben ser reforzados positivamente por expresar sus dudas e inquietudes sobre la terapia o el terapeuta. Entonces, lo primero que solemos decir es algo como "Es bueno que me lo hayas dicho". Entonces necesitamos entender por qué surgió el problema. Si creo que he cometido un error, me disculpo y averiguo con el cliente qué debemos hacer para abordar el problema y prevenirlo en el futuro. Por ejemplo, recuerdo a otra clienta deprimida, llamada Lori, que se molestó bastante un día cuando saqué un registro de pensamientos para ayudarla a aprender cómo podía evaluar sus propios pensamientos en casa.

"¡Odio las hojas de trabajo!" ella dijo. "¡Nunca ayudan!"

"Lo siento", dije. "Cometí un error. Obviamente, esto fue lo incorrecto ".

Así que rompí el registro de pensamientos por la mitad y lo tiré para demostrarle que quería hacer el tratamiento adecuado para ella. También le pregunté: "¿Estaría dispuesto a avisarme la próxima vez que cometa un error?" Cuando dijo que sí, le pregunté: “¿Podemos volver un minuto? ¿Qué te parece la idea de tratar de responder a algunos de estos pensamientos de los que hablábamos antes y que son tan molestos cuando estás en casa? " Ella estuvo de acuerdo con esa idea en principio, y descubrimos otra forma de hacerlo sin una hoja de trabajo.

La terapia cognitiva a menudo es criticada por no atender a la alianza terapéutica. Sin embargo, aquí parece que lo está abordando de manera bastante directa.

Arroyo: No estoy seguro de cómo comenzó esta vista, pero ciertamente no es cierto. Los primeros libros de texto sobre terapia cognitiva, escritos hace más de tres décadas, discuten su importancia. Una fuerte alianza terapéutica es esencial al tratamiento. Simplemente no es suficiente en sí mismo para ayudar a los clientes a mejorar lo antes posible. Los terapeutas también necesitan experiencia en la conceptualización cognitiva, la planificación del tratamiento y los aspectos técnicos de la realización del tratamiento.

Como terapeuta, siempre debes adaptar tu estilo para que encaje con las preferencias del cliente. Debe estar en sintonía con los cambios en el estado de ánimo del cliente durante las sesiones para detectar cuándo tiene pensamientos automáticos importantes. Debe ser muy colaborativo y obtener comentarios. Debe utilizar todas las habilidades básicas de consejería de Roger. En otras palabras, debes ser un buen ser humano en la habitación con el cliente y tratar a cada cliente como te gustaría que te trataran a ti. Y, por supuesto, los terapeutas deben trabajar en sus propias reacciones negativas hacia los clientes.

Creo que parte de la percepción errónea que tiene la gente sobre la terapia cognitiva proviene del hecho de que los estudios de investigación utilizan manuales. Pero hay una gran diferencia entre la forma en que se lleva a cabo la terapia cognitiva en los ensayos controlados aleatorios, que requieren procedimientos estandarizados, y la práctica clínica, en la que es crucial adaptar la terapia a los antecedentes culturales y educativos del cliente, la etapa de la vida, las preferencias personales y muchos más. otras cosas.

Si bien la terapia cognitiva es el modelo de terapia más investigado, todavía no ha logrado una aceptación generalizada entre muchos médicos en la práctica privada, que se quejan de que es demasiado estructurada y restrictiva. ¿Por qué tanto énfasis en la estructura?

Arroyo: ¿Por qué estructuramos la sesión en primer lugar? Cada minuto de una sesión es valioso y queremos maximizar el tiempo que tenemos para ayudar a los clientes a aprender a lidiar con los problemas que son más importantes para ellos. Al comienzo de las sesiones, hacemos un chequeo del estado de ánimo (para asegurarnos de que los clientes están mejorando), obtenemos una actualización (incluida una revisión de su plan de acción de la sesión anterior) y averiguamos qué problema o problemas desean más. ayuda en la resolución. Luego, ayudamos a los clientes a priorizar sus problemas y les preguntamos por cuál les gustaría comenzar.

En medio de las sesiones, discutimos sus problemas más urgentes y decidimos en colaboración por dónde empezar a trabajar. Por ejemplo, ¿deberíamos resolver problemas? ¿Deberíamos ayudarlos a evaluar su pensamiento? ¿Deberíamos enseñarles habilidades de regulación emocional u otras técnicas cognitivas y conductuales? Después de discutir el problema y trabajar en uno o más de estos niveles, les preguntamos a los clientes: “¿Qué crees que sería importante que recordaras esta semana? ¿Qué quieres hacer con este problema esta semana? " Les damos la opción de escribir este importante resumen o que nosotros se lo escribamos.

Al final de las sesiones, pedimos a los clientes comentarios. ¿Qué pensaron de la sesión? ¿Había algo que pensaran que no entendíamos? ¿Hay algo que quieran hacer diferente la próxima vez?

Hacia el final del tratamiento, les pedimos a los clientes que escriban una lista de señales de alerta temprana que usarán para detectar si están comenzando a deprimirse nuevamente. Luego, los ayudamos a desarrollar un plan escrito de lo que deben hacer si eso sucede. También les enseñamos a realizar una sesión de autoterapia con ellos mismos. Intentamos reducir las sesiones para que los clientes terminen gradualmente el tratamiento y, si es posible, programamos sesiones de refuerzo después de que finaliza el tratamiento. En general, la investigación muestra que los clientes que han recibido terapia cognitiva tienen aproximadamente la mitad de la tasa de recaída que aquellos que solo toman medicamentos.

Mary Sykes Wylie, Doctora en Filosofía, es un editor senior de la Networker de psicoterapia.

Este blog está extraído de "The CBT Path Out of Depression" por Mary Sykes Wylie. La versión completa está disponible en la edición de noviembre / diciembre de 2014, Depression Unmasked: Exposing a Hidden Epidemic.

Foto © Filo / Getty Images

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La eficacia de la TCC en el tratamiento de la depresión adolescente.

Los tratamientos de TCC para la depresión adolescente ponen un énfasis variable en los componentes cognitivos y conductuales de la atención. El componente conductual de los tratamientos para la depresión enfatiza varios déficits de habilidades en los dominios de habilidades de afrontamiento, relaciones interpersonales, resolución de problemas sociales y participación en actividades agradables. 19 El componente cognitivo generalmente se enfoca en identificar y desafiar esquemas, pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas que proyectan experiencias de una manera demasiado negativa. En total, la TCC para adolescentes deprimidos aborda las habilidades cognitivas y conductuales rezagadas que se necesitan para crear y mantener relaciones de apoyo y para regular las emociones.

Las primeras revisiones de la eficacia de la TCC para la depresión adolescente demostraron un fuerte apoyo para el uso de la TCC con jóvenes deprimidos 20 21 Por ejemplo, los tamaños del efecto calculados en las primeras revisiones metaanalíticas fueron 1,27 en un estudio 22 y 1,02 en otro estudio 23. Un metaanálisis más reciente de los ensayos de psicoterapia de depresión en jóvenes, que incluyó enfoques de tratamiento con TCC y sin TCC 24, concluyó que el tamaño medio del efecto del tratamiento fue de 0,34 (es decir, en algún lugar entre un efecto pequeño y mediano). Cinco estudios demostraron grandes efectos y tres de ellos utilizaron CBT. No obstante, dentro de la categoría CBT, los efectos fueron bastante variables. En otro metanálisis que utilizó 11 ensayos aleatorizados de TCC para adolescentes que cumplían con los criterios de diagnóstico de depresión unipolar 25, los autores encontraron un tamaño medio del efecto de 0,53, es decir, un efecto medio. Estos efectos más pequeños podrían ser una función de la gravedad cada vez mayor de las muestras estudiadas o de diferencias metodológicas más grandes en los ensayos que pueden tener una influencia sustancial en los tamaños del efecto.

En 2008, se realizó una revisión de la literatura para determinar qué tratamientos para la depresión infantil podrían calificar como basados ​​en evidencia.26 Dado que la literatura sobre el tratamiento de la depresión infantil incluye principalmente experimentos entre grupos, los estudios se calificaron utilizando criterios para diseños entre grupos. Las intervenciones se consideraron, desde la más hasta la menos rigurosa, como tratamientos bien establecidos, probablemente eficaces o experimentales. Para que un tratamiento se considere bien establecido, tenía que haber al menos dos experimentos de diseño grupal bien realizados, realizados por al menos dos investigadores independientes o equipos de investigación, que encontraron que el tratamiento era superior a la píldora o al placebo psicológico o a otro tratamiento, o equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con la potencia adecuada. Además, estos estudios debían emplear manuales de tratamiento y presentar características detalladas de la muestra. Los tratamientos se consideraron probablemente eficaces si estaban respaldados por al menos dos experimentos bien realizados entre grupos que encontraron que el tratamiento era superior a un grupo de control en lista de espera, o uno o más experimentos bien realizados, que cumplían con los criterios de tratamiento bien establecidos. , con la excepción del requisito de que el tratamiento fue probado por al menos dos investigadores independientes o equipos de investigación. Los tratamientos probablemente eficaces también debían incluir un manual de tratamiento y características de la muestra bien especificadas. Los tratamientos experimentales se definieron como tratamientos con al menos un estudio bien realizado que produjo un efecto de tratamiento significativo. Esta revisión de la literatura sobre el tratamiento de la depresión 26 concluyó que para los niños y adolescentes, los programas de TCC grupales, con o sin un componente de los padres, son enfoques de tratamiento bien establecidos. Para los adolescentes, se consideró que la TCC individual, con o sin un componente parental, y la Terapia Interpersonal individual, eran tratamientos & # x0201c probablemente eficaces & # x0201d. Otros enfoques, como la terapia grupal de apoyo y los tratamientos orientados a los sistemas familiares, se consideraron experimentales.

En particular, la revisión mencionada incluyó el Estudio de tratamiento de depresión adolescente (TADS) en varios sitios, el estudio de tratamiento en varios sitios más grande para la depresión en adolescentes. TADS examinó la eficacia de cuatro intervenciones (TCC sola, fluoxetina sola, una combinación de medicación y TCC y una pastilla de placebo sola) para adolescentes con depresión. El estudio fue un ensayo de efectividad enmascarado y aleatorizado que incluyó a 439 adolescentes de entre 12 y 17 años. Los participantes podían asistir a hasta 15 sesiones durante las primeras 12 semanas de tratamiento, sesiones semanales o quincenales durante las próximas 6 semanas y sesiones de refuerzo cada 6 semanas a partir de entonces. Los resultados sugieren que el tratamiento combinado fue más eficaz (tasa de respuesta del 73%) que la fluoxetina sola (62%), la TCC sola (48%) o la píldora placebo para reducir los síntomas depresivos calificados por los médicos. Además, la fluoxetina sola fue superior a la TCC sola, y la TCC sola no fue más eficaz que el placebo. Después de 12 semanas de tratamiento agudo, el 71% de los adolescentes de todos los grupos ya no cumplían los criterios de diagnóstico, pero el 50% tenía síntomas residuales. Los resultados de seguimiento en períodos de tiempo más prolongados fueron más positivos para la TCC: en la semana 18, las tasas de respuesta fueron del 85% para la terapia de combinación, el 69% para la terapia con fluoxetina y el 65% para la TCC. En la semana 36, ​​las tasas de respuesta fueron 86% para la terapia de combinación, 81% para la terapia con fluoxetina y 81% para la TCC 28.

Desde el momento de esta revisión, 26 varios otros estudios se han agregado a la literatura que respalda la TCC individual para la depresión adolescente. En el estudio Multi-Site Treatment of SSRI-Resistant Depression in Adolescents Study (TORDIA) 29, 334 adolescentes deprimidos que no respondieron a un ensayo anterior de un ISRS fueron asignados al azar a una de cuatro condiciones: cambio a un ISRS diferente (n = 85 ), cambiar a un ISRS diferente más CBT (n = 83), cambiar a venlafaxina (n = 83) o cambiar a venlafaxina más CBT (n = 83). Los participantes de CBT asistieron a sesiones semanales durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego a sesiones quincenales. Los resultados mostraron que cambiar a cualquiera de los regímenes de medicación más TCC dio como resultado una tasa más alta de respuesta clínica (54,8%) que un cambio de medicación solo. (40,5%). Más recientemente, Goodyer et al. 30 informaron datos de un estudio de adolescentes británicos con TDM de moderado a grave o TDM probable que no habían respondido a una breve intervención inicial. Fueron asignados al azar para recibir ISRS más atención de rutina (n = 103) o un ISRS, atención de rutina y TCC individual (n = 75). Al final de la fase aguda de 12 semanas y la fase de mantenimiento de 28 semanas, la adición de TCC no tuvo ningún beneficio sobre el tratamiento con el ISRS solo. Estos resultados contrastan con el estudio TORDIA, que tuvo una población similar de adolescentes con depresión más grave, pero encontró un efecto aditivo de la TCC sobre la medicación sola. Sin embargo, los autores señalan que hubo una asistencia relativamente baja en la condición de TCC, lo que puede haber afectado sus resultados. Finalmente, un estudio adicional 31 asignó al azar a 46 jóvenes de 11 & # x0201318 años que habían respondido a 12 semanas de fluoxetina ya sea al manejo de medicación solamente (n = 24) o manejo de medicación con TCC (n = 22). La adición de TCC redujo el riesgo de recaída en comparación con el tratamiento con medicamentos solo.

En resumen, la TCC para la depresión adolescente ha recibido un apoyo considerable en la literatura de investigación. La TCC individual y grupal, con y sin un componente principal, parece estar bien establecida y / o ser eficaz para la mayoría de los participantes. La siguiente sección abordará el uso de estos tratamientos para abordar el suicidio.


Criterios de diagnóstico del DSM-5 para una fobia específica

Daniel B. Block, MD, es un psiquiatra certificado por la junta y galardonado que opera una práctica privada en Pensilvania.

Producciones SDI / Getty Images

Una fobia específica es un miedo intenso e irracional a un objeto o situación específicos. Una fobia es un miedo excesivo y abrumador que resulta en evitación o angustia extrema. Algunas fobias se centran en un objeto de miedo específico, mientras que otras son complejas y están vinculadas a diferentes situaciones o circunstancias.

Las fobias afectan a unos 19 millones de adultos y las mujeres tienen dos veces más probabilidades que los hombres de tener una fobia específica. Algunas personas experimentan múltiples fobias específicas simultáneamente. Aproximadamente el 75% de las personas con una fobia específica temen a más de un objeto o situación.


DESAFÍOS ÉTICOS RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO

I. RETOS RELACIONADOS CON LAS DEMANDAS DE ESTUDIO DE LOS PACIENTES

En función de la investigación, hay aspectos de la participación en el estudio que pueden imponer exigencias adicionales a los participantes. Estos incluyen: la aleatorización a los tratamientos después de la aleatorización, los cambios en el estado del estudio (es decir, la nueva aleatorización a un tratamiento después de que se hayan cumplido ciertos criterios) requirieron la asistencia a las evaluaciones además de las sesiones y las restricciones en la duración del tratamiento.

A. Aleatorización inicial al tratamiento (CPT3)

1.Descripción del problema

Debido a la necesidad de prevenir (tanto como sea posible) el sesgo de selección en términos de quién recibe qué tratamiento, los voluntarios se asignan al azar a un grupo de tratamiento. En CPT3, podrían recibir medicación sola o medicación más TCC.

2. Viñeta

Era más común que los voluntarios se sintieran descontentos por estar en el brazo de farmacoterapia sola. Sin embargo, el voluntario W fue asignado al azar para recibir tanto medicación como CBT en CPT3. Anteriormente había expresado a varios miembros del personal su preferencia por NO recibir psicoterapia. En su primera visita con su terapeuta, se negó a hablar sobre cualquier tema o situación, fue muy cauteloso en términos de revelar cualquier información personal, y aunque estableció algunas metas, no dio más detalles sobre ellas. Esto no cambió en sesiones posteriores.

3. Pautas éticas

Las pautas relevantes incluyen 3.10a (Consentimiento informado) y 8.02 ayb (Consentimiento informado para la investigación), que se enumeran con más detalle en la Tabla 1.

TABLA 1

VIÑETAGUÍADESCRIPCIÓN
I a:
W, didn & # x02019t quería
terapia pero
fue asignado
lo
3.10 Informado
Consentimiento
(a) Cuando los psicólogos realizan investigaciones o brindan
servicios de evaluación, terapia, asesoramiento o consultoría en
persona o mediante transmisión electrónica u otras formas de
comunicación, obtienen el consentimiento informado del
individuo o individuos que utilizan un lenguaje razonablemente
comprensible para esa persona o personas, excepto cuando
la realización de tales actividades sin consentimiento es un mandato de la ley o
regulación gubernamental o según lo dispuesto en esta Ética
Código
8.02a y
8.02b, informado
Consentimiento para
Investigar
(a) Al obtener el consentimiento informado como se requiere en la Norma
3.10, Consentimiento informado, los psicólogos informan a los participantes sobre
(1) el propósito de la investigación, la duración esperada y
procedimientos (2) su derecho a negarse a participar y a
retirarse de la investigación una vez que haya comenzado la participación (3) los
consecuencias previsibles de rechazar o retirarse (4)
factores razonablemente previsibles que se pueden esperar
influir en su voluntad de participar, como los riesgos potenciales,
malestar o efectos adversos (5) cualquier investigación prospectiva
beneficios (6) límites de confidencialidad (7) incentivos para
participación y (8) a quién contactar si tiene preguntas sobre la
investigación y participantes de la investigación y derechos # x02019. Ellos proveen
oportunidad para que los posibles participantes hagan preguntas y
recibir respuestas
(b) Psicólogos que realicen investigaciones de intervención que involucren al
uso de tratamientos experimentales aclarar a los participantes en el
inicio de la investigación (1) la naturaleza experimental de la
tratamiento (2) los servicios que estarán o no disponibles para el
grupo (s) de control si es apropiado (3) los medios por los cuales
Se hará la asignación a los grupos de tratamiento y control. (4)
alternativas de tratamiento disponibles si un individuo no desea
participar en la investigación o desea retirarse una vez que un estudio
ha comenzado y (5) compensación o costos monetarios de
participando incluyendo, si es apropiado, si el reembolso
del participante o de un tercero pagador
Ib:
Q, entrando en
siguiente etapa,
infeliz
trata de ser
realeatorizado
10.10
(Terminando
Terapia), ay
C
(a) Los psicólogos terminan la terapia cuando se vuelve razonable
claro que el cliente / paciente ya no necesita el servicio, no es
es probable que se beneficie o se vea perjudicado por el servicio continuo. (C)
Excepto donde lo impidan las acciones de los clientes / pacientes o
terceros pagadores, antes de la terminación, los psicólogos proporcionan
asesoramiento previo a la determinación y sugerir un servicio alternativo
proveedores según corresponda.
Ic:
Tu no
completando
evaluaciones
8.06 (Ofrenda
Incentivos
para investigación
Participación)
(a) Los psicólogos hacen esfuerzos razonables para evitar ofrecer
incentivos financieros o de otro tipo excesivos o inapropiados para
participación en la investigación cuando es probable que tales incentivos
coaccionar la participación.
(b) Al ofrecer servicios profesionales como incentivo para
participación en la investigación, los psicólogos aclaran la naturaleza de la
servicios, así como los riesgos, obligaciones y limitaciones.
Identificación:
J, querido
más tiempo en
terapia que
estudio permitido
3.12
(Interrupción de
Psicológico
Servicios)
A menos que esté cubierto por un contrato, los psicólogos hacen
esfuerzos razonables para planificar la facilitación de servicios en caso de
que los servicios psicológicos se ven interrumpidos por factores como la
enfermedad, muerte, indisponibilidad, reubicación o reubicación del psicólogo
jubilación o por la reubicación del cliente & # x02019s / paciente & # x02019s o financiera
limitaciones.
IIa:
T, quien era
desagradable para
personal, y
3.04 (Evitando
Dañar)
Los psicólogos toman medidas razonables para evitar dañar sus
clientes / pacientes, estudiantes, supervisados, participantes de la investigación,
clientes organizacionales y otras personas con las que trabajan, y para
minimizar el daño donde sea previsible e inevitable.
G, que no lo hizo & # x02019t
aparecer pero
tiene
reprogramado
de todas formas
10.10
(Terminando
Terapia), ay
B
(a) Los psicólogos terminan la terapia cuando se vuelve razonable
claro que el cliente / paciente ya no necesita el servicio, no es
Es probable que se beneficie o se vea perjudicado por el servicio continuo.
(b) Los psicólogos pueden terminar la terapia cuando se vean amenazados o
de otra manera puesto en peligro por el cliente / paciente u otra persona
con quien el cliente / paciente tiene una relación.
IIb:
Z, quien lo haría
perderla
el acceso a los
terapia según
Protocolo de estudio
10.09
(Interrupción de
Terapia)
Al entablar relaciones laborales o contractuales,
Los psicólogos hacen esfuerzos razonables para proporcionar una atención ordenada y
resolución adecuada de la responsabilidad de la atención del cliente / paciente en
el caso de que finalice la relación laboral o contractual,
con la mayor consideración dada al bienestar de la
cliente / paciente.
IIc:
A y R, quien
podría tener
referencias usadas
3.09
(Cooperación
con otro
profesionales)
Cuando esté indicado y sea profesionalmente apropiado, los psicólogos
cooperar con otros profesionales para servir a sus
clientes / pacientes de forma eficaz y adecuada.
para otro
tratos
3.06
(Conflicto de
Interesar)
Los psicólogos se abstienen de asumir un rol profesional cuando
personal, científico, profesional, legal, financiero u otro
Se podría esperar razonablemente que los intereses o relaciones (1)
perjudicar su objetividad, competencia o eficacia en
desempeñando sus funciones como psicólogos o (2) exponer el
persona u organización con quien la relación profesional
existe para dañar o explotar.
IIIa:
H, donde
la terapia tuvo que
incluir social
trabaja
2.01
(Límites de
Competencia)
(a) Los psicólogos brindan servicios, enseñan y realizan investigaciones
con poblaciones y en áreas sólo dentro de los límites de su
competencia, basada en su educación, formación, supervisada
experiencia, consulta, estudio o experiencia profesional.
(b) Cuando el conocimiento científico o profesional en la disciplina de
La psicología establece que la comprensión de los factores
asociado con la edad, el género, la identidad de género, la raza, la etnia,
cultura, origen nacional, religión, orientación sexual, discapacidad,
el idioma o el estatus socioeconómico es esencial para una
implementación de sus servicios o investigación, los psicólogos han
u obtener la formación, la experiencia, la consulta o la supervisión
necesarios para asegurar la competencia de sus servicios, o
hacer las derivaciones apropiadas, excepto según lo dispuesto en el Estándar 2.02,
Prestación de servicios en emergencias.
(c) Psicólogos que planean brindar servicios, enseñar o conducir
investigación que involucre poblaciones, áreas, técnicas o
tecnologías nuevas para ellos emprenden educación, capacitación,
experiencia supervisada, consulta o estudio.
(d) Cuando se solicita a los psicólogos que presten servicios a
personas para las que no se ofrecen servicios adecuados de salud mental
disponibles y para los que los psicólogos no han obtenido la
competencia necesaria, psicólogos con antecedentes estrechamente relacionados
formación o experiencia puede proporcionar tales servicios con el fin de
asegurarse de que los servicios no sean denegados si hacen un razonable
esfuerzo para obtener la competencia requerida mediante el uso de
investigación, formación, consulta o estudio.
(e) En aquellas áreas emergentes en las que generalmente se reconoce
Los estándares para la formación preparatoria aún no existen, los psicólogos
no obstante, tomar las medidas razonables para garantizar la competencia de
su trabajo y para proteger a los clientes / pacientes, estudiantes, supervisados,
participantes de la investigación, clientes organizacionales y otros de
dañar.
3,05 (múltiple
Relaciones)
(a) Una relación múltiple ocurre cuando un psicólogo está en un
papel profesional con una persona y (1) al mismo tiempo está en
otro rol con la misma persona, (2) al mismo tiempo está en un
relación con una persona estrechamente asociada o relacionada con
la persona con quien el psicólogo tiene el profesional
relación, o (3) promete entrar en otra relación en
el futuro con la persona o una persona estrechamente asociada con o
relacionado con la persona.
Un psicólogo se abstiene de entablar una relación múltiple
si se pudiera razonablemente esperar que la relación múltiple
perjudicar la objetividad, competencia o competencia del psicólogo
eficacia en el desempeño de sus funciones como
psicólogo, o corre el riesgo de explotación o daño al
Persona con quien existe la relación profesional.
& # x000a0 & # x000a0 Relaciones múltiples que no se esperarían razonablemente
causar daño o riesgo de explotación o daño no son
poco ético.
IIIb:
G, quien
quería
fecha el
evaluador
2.05
(Delegación de
Trabajar para otros)
Psicólogos que delegan el trabajo a empleados, supervisados ​​o
asistentes de investigación o docencia o que utilicen los servicios de
otros, como los intérpretes, toman medidas razonables para (1) evitar
delegar dicho trabajo a personas que tienen múltiples
relación con aquellos a quienes se sirve que probablemente conduciría a
explotación o pérdida de objetividad (2) autorizar sólo aquellos
responsabilidades que se puede esperar que desempeñen dichas personas
competente sobre la base de su educación, formación o
experiencia, ya sea de forma independiente o con el nivel de supervisión
que se proporcionan y (3) ver que dichas personas realicen estos
servicios de manera competente.
4. Nuestro curso de acción

A los voluntarios se les informa en el primer contacto telefónico, en la firma del consentimiento informado y repetidamente durante el proceso de admisión que la asignación de tratamiento es aleatoria y que es posible que no reciban el brazo de tratamiento que más desean. Un pequeño número de participantes abandonó inmediatamente después de ser asignados al azar (10 de 450 participantes en CPT3 y 3 de 240 participantes en CPT2, menos del 2% de los pacientes asignados al azar en general). Aunque esto podría deberse a una discrepancia entre lo que querían y lo que obtuvieron, no siempre lo sabemos. Si un voluntario rechaza abiertamente su tratamiento después de la aleatorización, intentaríamos derivarlo a un proveedor comunitario de acuerdo con sus deseos.

Sin embargo, otros voluntarios permanecen en el proyecto a pesar de no recibir el tratamiento que desean. Los voluntarios se someten a un proceso de admisión largo y elaborado antes de ser asignados al azar (entrevistas de diagnóstico con los evaluadores y también con un médico o enfermero, un breve examen físico para completar una gran batería de cuestionarios), y algunos voluntarios pueden sentirse obligados a permanecer en el estudio sin importar qué trato reciben. Además, otros factores como el prestigio (asociado con estar en un programa de tratamiento en una institución muy respetada) o el hecho de que el voluntario puede no tener muchas otras opciones de tratamiento de bajo costo pueden llevar a los participantes a buscar un tratamiento que en realidad no conocen. querer. Curiosamente, un artículo reciente que utiliza los datos de CPT2 sugiere que una coincidencia o desajuste con el tratamiento preferido tuvo un impacto mínimo en el resultado del tratamiento, por lo que estos factores pueden no tener un efecto negativo significativo en los resultados (Leykin, DeRubeis, Gallop, Amsterdam, et al. ., 2007).

En la viñeta anterior, el terapeuta de TCC asignado también fue el proveedor de medicamentos asignado por W & # x02019. El terapeuta le dejó en claro a W que si quería hablar sobre cosas de su vida o trabajar para resolver problemas, podían hacerlo en cualquier momento; sin embargo, ella también podría proporcionarle un tratamiento con medicamentos incluso si él nunca cambiaba su actitud. Piense en la terapia.Trabajaron juntos durante casi dos años y W finalmente mejoró lo suficiente como para cumplir con los criterios de recuperación (6 meses sin recaídas después de un mes de síntomas mínimos). Nunca se dedicó a la psicoterapia. Manejamos los datos de W & # x02019s como lo hicimos con los de otros participantes que no cumplieron con el tratamiento.

Si W hubiera sido asignado a un terapeuta de TCC y a un proveedor de medicamentos por separado, habríamos seguido los mismos pasos (habría recibido el medicamento y podría haber comenzado la terapia en cualquier momento), pero no se le habría exigido que participara en ninguno de los dos. .

B. Re-aleatorización al tratamiento (CPT3)

1. Descripción del problema

Uno de los objetivos principales de CPT3 fue evaluar los beneficios a largo plazo de la TCC en la prevención de la recurrencia. Para probar esto, el estudio se estableció para tratar a las personas primero hasta la remisión y luego hasta el punto de recuperación, eliminar gradualmente la psicoterapia y reasignar voluntarios a medicamentos o placebo. Esto nos permitiría ver si la TCC previa tuvo un impacto en la recurrencia en presencia o ausencia de medicamentos.

Este es un diseño relativamente complicado y, aunque lo explicamos detalladamente en el momento de la admisión, la realeatorización a menudo se produjo mucho después de la entrada al estudio. Los voluntarios ocasionalmente olvidaron a) que la terapia terminaría yb) que tal vez no continuarían recibiendo medicamentos. Aunque los voluntarios con recursos siempre podían optar por dejar el estudio y recibir terapia o medicamentos por su cuenta, muchos de nuestros participantes no podían pagar un tratamiento fuera del estudio. Por lo tanto, justo cuando la terapia estaba terminando (posiblemente antes de que el cliente estuviera subjetivamente listo para ella), también se avecinaba la posibilidad de perder medicamentos efectivos.

2. Viñeta

Un cliente (Q) que trabajaba por cuenta propia (con bajos ingresos y sin seguro) remitió de su depresión. Mantuvo la mejoría durante 6 meses continuos, cumpliendo así los criterios de recuperación. Q había tardado más de un año en llegar a ese punto, y en ese tiempo se había olvidado del diseño del estudio. Si bien siempre le había ido bien, su terapeuta (Dr. X) no se había mantenido al día con el marco de tiempo. Ni Q ni el Dr. X se dieron cuenta de que era necesario el cambio a la siguiente fase, por lo que no lo habían abordado específicamente más que como una parte general de la prevención de recaídas. Después de su evaluación, el coordinador del estudio le recordó a Q que sería trasladado a la siguiente etapa y que había una probabilidad del 50 & # x0201350 de que se redujera gradualmente su medicación antidepresiva. El cliente se puso extremadamente ansioso. También se enojó con el estudio en general y con el coordinador en particular.

3. Pautas éticas

Las pautas éticas más relevantes incluyen 10.10 (Terminación de la terapia), especialmente la sección c (que ofrece asesoramiento previo a la terminación y proveedores de servicios alternativos) y 8.02 ay b. Consulte la Tabla 1 para conocer las pautas completas.

4. Nuestro curso de acción

Aunque la psicoterapia no terminó para siempre con un cambio de fase (los clientes podían recibir un número limitado de sesiones de refuerzo), el acceso a la medicación podría eliminarse efectivamente. El terapeuta, al ser parte del estudio, necesitaba estar consciente de las actividades del estudio y abordar explícitamente los conflictos entre los objetivos del estudio y los objetivos del cliente en la terapia. X, entonces, tuvo que a) ayudar a Q a usar las herramientas de la TCC para evitar una recaída ante un estrés elevado b) abordar los pensamientos de Q & # x02019 sobre el estudio que lo trató injustamente mientras formaba parte del mismo estudio yc) preparar a Q para posiblemente venir de medicamentos que, en la mente de Q & # x02019s, habían & # x0201c salvado su vida & # x0201d al ayudar a reducir la depresión. El terapeuta logró a) yb), y trabajó para abordar c). Como sucedió, Q fue reasignado al azar para permanecer con la medicación. Además, el terapeuta tuvo que hacer un trabajo de terminación condensado, ya que la terapia también se redujo gradualmente en esta fase. El Dr. X aprendió la importancia de estar al tanto del estado de los clientes y comenzó a incorporar discusiones más frecuentes y directas sobre la probabilidad y las implicaciones de dejar los medicamentos en la terapia con otros clientes del estudio. Finalmente, se recordó al personal del estudio la necesidad de verificar la comprensión de los participantes del diseño del estudio con mayor frecuencia a lo largo del estudio, lo cual es consistente con las recomendaciones de Appelbaum (1985). Aunque no implementamos un cambio formal en los procedimientos para recordar a los terapeutas y al personal que se comunicaran con los participantes, tal cambio podría recomendarse, especialmente dado el potencial de cambio en el personal durante los ensayos de varios años.

C. Impacto de las evaluaciones (tanto CPT2 como CPT3)

1. Descripción del problema

Con el fin de probar las hipótesis del estudio y evaluar el progreso, los evaluadores a quienes no se les informó de la asignación del tratamiento administraron regularmente en ambos estudios una serie de inventarios administrados por los médicos y autoinformes. Las entrevistas clínicas tomaron aproximadamente una hora y los autoinformes requirieron entre 15 minutos y dos horas, dependiendo de la evaluación. Algunos voluntarios se saltan las evaluaciones, mientras siguen asistiendo a la terapia o se mantienen en contacto con el terapeuta, a pesar de que no recibirían incentivos monetarios preestablecidos si no completaban las evaluaciones.

2. Viñeta

Varios meses después de iniciado el estudio, la voluntaria U comenzó a abandonar la clínica inmediatamente después de su visita de terapia, pero antes de su sesión de evaluación. No respondió a las llamadas del coordinador del estudio ni de otro personal, aunque esporádicamente devolvía las llamadas de su terapeuta, con quien todavía estaba trabajando. Su terapeuta notó que la depresión de U & # x02019 había mejorado. Sin embargo, debido a que U no había realizado una evaluación en varios meses, no estaba claro si había mejorado lo suficiente como para cumplir con los criterios de remisión y, por lo tanto, pasar a la siguiente fase del estudio. Su terapeuta fue contratado para tratar de mejorar el cumplimiento de las evaluaciones por parte de U & # x02019.

3. Pautas éticas

Las pautas éticas más relevantes involucran 8.06 (Ofrecer incentivos para la participación en la investigación), en particular la sección b (ofrecer servicios profesionales para fomentar la participación en la investigación). Consulte la Tabla 1 para conocer las pautas completas.

4. Nuestro curso de acción

Cuando se notaron las evaluaciones faltantes de U & # x02019, los investigadores, el coordinador y los terapeutas discutieron las opciones. Una posibilidad implicaba suspender la terapia hasta que se completaran las evaluaciones. Sin embargo, esto habría sido coercitivo y, por lo tanto, inapropiado, por lo que no se implementó. Las evaluaciones se intentaron por teléfono (U no respondió ni devolvió las llamadas). Finalmente, el terapeuta terminó administrando la evaluación faltante durante la siguiente sesión de terapia (que interfirió con el tiempo de terapia) y discutió los pros y los contras de completar versus evitar Las evaluaciones con U. U continuaron omitiendo muchas evaluaciones, sin más consecuencias que no recibir los pagos de incentivo para completarlas.

D. Tiempo de tratamiento limitado (CPT2)

1. Descripción del problema

En nuestro primer estudio (CPT2), la duración del tratamiento se estableció en 16 semanas. Uno de los objetivos del estudio era ver si el curso de 16 semanas de TCC tenía un efecto duradero durante un período de seguimiento de dos años. A los clientes cuyos síntomas depresivos mejoraron lo suficiente como para cumplir con los criterios de recuperación al final de las 16 semanas, no se les ofreció psicoterapia regular durante los 2 años de seguimiento, incluso si tenían otros problemas en los que trabajar. Los clientes pueden recibir hasta tres sesiones de refuerzo durante el año siguiente, pero no más de una en un mes determinado. Si los clientes solicitaban más psicoterapia, se les explicaba la razón para limitarla.

2. Viñeta

El participante J tuvo una remisión significativa de los síntomas depresivos al final de las 16 semanas de TCC. Sin embargo, ella había llegado con un diagnóstico comórbido de fobia social, que J creía que era anterior y había contribuido al desarrollo de la depresión. Afirmó que, aunque sabía que el ensayo solo duraría 16 semanas, realmente quería más tiempo en psicoterapia para trabajar en los miedos sociales y las conductas de evitación, y pensó que ese trabajo podría prevenir la depresión más adelante.

3. Pautas éticas

La directriz, 3.12 (Interrupción de los servicios psicológicos) es relevante: & # x0201c A menos que se estipule lo contrario en el contrato, los psicólogos hacen esfuerzos razonables para planificar la facilitación de los servicios en caso de que los servicios psicológicos se interrumpan & # x02026 & # x0201d (consulte la Tabla 1 para ver la directriz completa) .

4. Nuestro curso de acción

En este caso, la duración preestablecida del tratamiento estaba cubierta por el contrato de consentimiento informado. J y su terapeuta habían hablado sobre opciones de tratamiento futuras mientras trabajaban en la prevención de recaídas, pero la cliente no se había dado cuenta de que quería más terapia hasta después de que ella y el terapeuta habían terminado. Luego, el cliente se puso en contacto con el coordinador del estudio, quien le dijo (de acuerdo con el protocolo del estudio) que era más útil para el estudio si el cliente no buscaba más tratamiento hasta que finalizaba el seguimiento del estudio. Por otro lado, la coordinadora dejó en claro que la clienta podía hacer lo que creyera necesario. El cliente, que había cumplido constantemente con las demandas del estudio, terminó por no seguir otra terapia durante el período de seguimiento y tuvo una breve recurrencia de la depresión durante el segundo año de seguimiento.

Este es un tema que es menos problemático en nuestro proyecto CPT3 en curso, debido al mayor tiempo posible para la terapia aguda y de continuación (hasta 36 meses), pero es un ejemplo de dónde pueden aplicarse los límites necesarios para sacar conclusiones sobre la efectividad del tratamiento. entran en conflicto con lo que puede ser mejor para el cliente. Puede que no exista una solución óptima para los ensayos de tratamiento por tiempo limitado, pero si los clientes a) son conscientes de que pueden tomar las medidas que consideren más beneficiosas para sus intereses, incluido el abandono del estudio, yb) si los clientes tienen suficientes recursos para emprender esas acciones, se minimizan los dilemas éticos. Los terapeutas del estudio querrán explorar sus propios pensamientos sobre la adherencia al protocolo y se beneficiarán de desarrollar una política con la que se sientan cómodos. Por ejemplo, si no está prohibido a priori por el protocolo (como fue el caso en el NIMH TDCRP (Elkin, Shea, Watkins, Imber, et al., 1989) y el proyecto Behavioural Activation (Dimidjian, Hollon, Dobson, Schmaling, et al. ., 2006)), un número determinado de sesiones de refuerzo o una cierta cantidad de contacto telefónico después de la terminación puede ser aceptable para los investigadores del estudio, y puede permitir cierta continuidad de la atención durante cualquier período de seguimiento que se requiera.

II. DESAFÍOS RELACIONADOS CON LAS DEMANDAS DE ESTUDIO DE LOS TERAPEUTA

Los terapeutas del estudio ocasionalmente se encontraron tratando a los voluntarios de manera diferente a como lo harían con los clientes privados. Las áreas donde se observaron diferencias incluyeron: restricciones en la duración del tratamiento (en este caso, mantener la terapia en marcha) más extenso de lo que los terapeutas podrían preferir) limitaciones en el seguimiento y limitaciones en técnicas o recursos que de otro modo podrían haberse utilizado.

A. Restricciones sobre la terminación anticipada

1. Descripción del problema

Tuvimos un pequeño número de participantes en cada ensayo que estaban involucrados de manera inconsistente en la terapia o eran marcadamente difíciles interpersonalmente. Debido a que el énfasis estaba en mantener a los participantes en el estudio para que pudiéramos tener los resultados más interpretables posibles, se pusieron menos límites a los participantes de los que serían típicos en la práctica privada. Sin el estudio, los terapeutas habrían derivado a estos clientes, habrían sugerido un descanso del tratamiento hasta que los clientes estuvieran listos para participar, o hubieran requerido que trataran al personal del estudio de manera adecuada (o se enfrentarían a la terminación de la práctica).

2. Viñetas

El voluntario T utilizó constantemente un lenguaje y un comportamiento notablemente degradantes y condescendientes hacia el personal. El empleado que lo entrevistó por primera vez por teléfono terminó la entrevista llorando. El personal que interactuaba con él en sus visitas semanales experimentaba habitualmente fuertes respuestas negativas al comportamiento de T & # x02019s. El tiempo de supervisión del terapeuta se centró cada vez más en las cogniciones del terapeuta de T & # x02019 sobre cómo trabajar con él.

Otro ejemplo involucró al cliente G, quien, además de la depresión, tenía una variedad variada de quejas físicas. G tenía una fuerte creencia de que su depresión era de naturaleza biológica y que sus pensamientos o comportamiento no tendrían ningún impacto en los estados de ánimo. Ella se mostró escéptica con respecto al modelo CBT durante todo el tiempo que estuvo en tratamiento. Sin embargo, disfrutaba hablando de experiencias pasadas y pensaba que su terapeuta era agradable. Asistió a las sesiones esporádicamente (aproximadamente una vez al mes, aunque programaría una sesión cada semana), no completó ninguna tarea y se mostró reacia a hacer mucho más que desahogarse en las sesiones.

3. Pautas éticas

Las pautas éticas relevantes incluyen 3.04 (Evitar daños) y 10.10 (Terminación de la terapia), particularmente las secciones a (terminando cuando parece claro que el cliente / paciente ya no necesita el servicio o no es probable que se beneficie) yb (terminando la terapia cuando amenazado o en peligro por el cliente / paciente).

4. Nuestro curso de acción

El énfasis del estudio fue mantener a los clientes involucrados, tanto para obtener el conjunto de datos más completo posible como con la esperanza de que algo positivo pudiera lograrse terapéuticamente. Por lo tanto, los terapeutas no terminaron la terapia y el personal del estudio continuó programando citas para estos clientes. Al final, ambos clientes finalizaron su participación ellos mismos. En el primer caso, el terapeuta de T & # x02019s trató de trabajar eficazmente con él y, en su mayor parte, logró ignorar sus provocaciones. Finalmente, T se ofendió por algo que dijo y abandonó el estudio con una serie de llamadas telefónicas amenazadoras al personal. En el segundo caso, el terapeuta de G & # x02019s intentó una serie de técnicas, incluida la entrevista motivacional, centrándose en las habilidades de afrontamiento del dolor y estrategias de atención plena, sin resultados discernibles. G siguió faltando a las citas. Su tiempo en el estudio se agotó después de 78 semanas, que era un límite establecido por la Junta de Monitoreo de Seguridad de Datos del proyecto & # x02019s. Fue trasladada al centro de salud mental local, que cerró su caso después de tres citas perdidas.

Ninguno de los clientes estaba siendo claramente perjudicado por la atención continua, pero a los terapeutas les pareció después de cierto tiempo que los clientes no se estaban beneficiando particularmente de las sesiones. Además, los terapeutas y el personal del estudio se colocaron en posiciones incómodas. Con cada no presentación, el terapeuta de G & # x02019s perdió una hora a la semana que podría haber ido a otro cliente, y el estudio perdió dinero al pagarle al terapeuta por ese tiempo. El voluntario T abusó verbalmente (aunque nunca físicamente) del personal. Fuera del estudio, los terapeutas de estos dos clientes no habrían continuado programando citas en el futuro y habrían sugerido opciones alternativas, como tomarse un descanso del tratamiento. Además, el terapeuta de T & # x02019s habría solicitado un cambio en su comportamiento hacia el personal, que si no se hubiera observado habría sido seguido por la terminación de la práctica del terapeuta & # x02019.

Puede resultar difícil mantener un equilibrio entre atender a los participantes y recopilar la mayor cantidad de datos sólidos posible. A veces, el personal, especialmente si está involucrado en el estudio, puede estar demasiado dispuesto a tolerar un comportamiento desadaptativo en un intento por mantener este equilibrio. Es importante que los investigadores se den cuenta de que tienen la obligación ética de anticipar y prevenir problemas tanto para el personal como para los participantes. Aunque encontrar un término medio no es fácil, alentar a los terapeutas a establecer ciertos límites puede ser lo mejor para los participantes y quienes los rodean.

B. Limitaciones del seguimiento (CPT3)

1. Descripción del problema

El protocolo CPT3 fue diseñado para limitar los contactos de psicoterapia una vez que los voluntarios habían alcanzado la etapa final (la fase de & # x0201cmaintenance & # x0201d, cuando los clientes tenían al menos 6 meses continuos en los que no habían estado deprimidos). Si las personas en el grupo de TCC anterior siguieran teniendo contactos psicoterapéuticos regulares y lo hicieran mejor que las personas en el grupo de medicación sola, sería difícil determinar si fue el curso anterior de TCC el que tuvo un efecto duradero o si fue el contacto continuo que marcó la diferencia. Por lo tanto, a los terapeutas se les permitió solo seis sesiones de refuerzo en total (no más de cuatro en el primer año y no más de dos en cada año posterior) durante los tres años de seguimiento.

2. Viñeta

La cliente Z mejoró con la medicación y la TCC hasta el punto en que entró en la fase de mantenimiento del estudio. A lo largo de su participación en el estudio, Z había demostrado labilidad del estado de ánimo, una fuerte reactividad a eventos externos y una tendencia a la inestabilidad de la relación, junto con una tendencia a posponer la búsqueda de ayuda hasta que las cosas se pusieron bastante serias. La voluntaria Z y su terapeuta trabajaron en sus reacciones a los eventos, sus creencias sobre la búsqueda de ayuda y sus habilidades para relacionarse en la terapia, con algunos avances. Sin embargo, cuando Z se enojaba, tendía a olvidar las habilidades que había aprendido. Durante la terapia activa, el entrenamiento telefónico in vivo y las sesiones programadas fueron útiles para mejorar sus reacciones a los eventos. Después de la transición al mantenimiento, estos contactos dejaron de estar disponibles.

3. Pautas éticas

La pauta ética relevante aquí es 10.09 (Interrupción de la terapia), particularmente el equilibrio entre la naturaleza contractual de la relación y el bienestar del cliente (consulte la Tabla 1 para obtener una lista completa de la pauta).

4. Nuestro curso de acción

La terapeuta estaba preocupada por la capacidad de Z & # x02019 para mantener sus ganancias con el número limitado de sesiones de refuerzo permitidas. El terapeuta habría preferido contactos más consistentes (quizás mensuales) hasta que tanto Z como el terapeuta estuvieran seguros de que ella podía recordar y utilizar comportamientos más adaptativos. Los investigadores principales del estudio también estaban preocupados por los efectos de limitar los contactos de seguimiento en el bienestar del cliente y estaban dispuestos a ser flexibles. Desafortunadamente, Z se mudó fuera del estado y aceptó un trabajo que interfirió con los contactos terapéuticos regulares; las evaluaciones indicaron que había ocurrido una recurrencia de la depresión poco después de mudarse. Si hubiera estado más disponible, el curso de acción óptimo (que los IP habían acordado) habrían sido los contactos telefónicos programados, además de contactos breves cuando Z estaba en la clínica para las evaluaciones y el uso completo de las sesiones de refuerzo.

C. Limitaciones de las técnicas que podrían utilizarse (CPT2 y CPT3)

1. Descripción del problema

Ocasionalmente, se inscribieron personas en el estudio con problemas que podrían haberse beneficiado de la adición de otras técnicas u opciones de tratamiento. Esto fue principalmente un problema para las personas asignadas al azar a la medicación solo, pero también fue un problema para algunos clientes de TCC. Los ejemplos más comunes involucraron a voluntarios con dolor crónico, síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y / o comportamientos típicos del trastorno límite de la personalidad. (Nota: si bien excluimos a las personas con TLP completo, se incluyeron varios voluntarios con niveles por debajo del umbral de rasgos límite).

2. Viñeta

El voluntario A tenía un historial extenso de abuso físico, emocional y sexual. Tenía problemas importantes con la regulación emocional, tenía fuertes creencias básicas negativas relacionadas con el valor y la amabilidad, y repetidamente tomaba decisiones problemáticas en las relaciones y los comportamientos interpersonales.A y su terapeuta trabajaron en muchos de estos factores, y A mejoró significativamente, pero su terapeuta pensó que A podría haber obtenido un beneficio adicional de la participación continua en un grupo de entrenamiento de habilidades DBT.

El voluntario R ingresó al estudio con un diagnóstico de fibromialgia. Durante su tiempo en el estudio, se centró en gran medida en las quejas somáticas. Aunque su terapeuta pudo utilizar los sentimientos y creencias de R & # x02019 sobre el dolor y los síntomas físicos para ilustrar el modelo cognitivo, a la terapeuta le hubiera gustado derivar a R a un grupo local de dolor crónico basado en TCC para obtener apoyo adicional y entrenamiento de habilidades.

3. Pautas éticas

La directriz más directamente aplicable es 3.09 (Cooperación con otros profesionales), que sugiere que & # x0201cCuando esté indicado & # x02026, los psicólogos cooperen con otros profesionales para atender a sus clientes / pacientes de manera eficaz y adecuada & # x0201d (consulte la Tabla 1 para ver la directriz completa) Una pauta adicional y más general es 3.06 (Conflicto de intereses), que considera específicamente el conflicto entre el rol del psicólogo como personal del estudio y el de proveedor de tratamiento.

4. Nuestro curso de acción

Los PI & # x02019 del estudio estaban muy dispuestos a permitir extensiones de la TCC en el medio terapéutico individual. Los terapeutas utilizaron libremente ejercicios de atención plena con voluntarios, dibujaron conceptos y ejercicios de DBT y ACT, y participaron en trabajos de exposición con clientes ansiosos. Los IP no consideraron que estas herramientas fueran incompatibles con los constructos esenciales de la TCC (aunque el debate sobre esto está en curso en la comunidad terapéutica en general). Cuando fuera apropiado para los problemas del cliente, se alentó la asistencia a grupos de apoyo o dirigidos por personas no profesionales, como AA, en todas las condiciones de tratamiento. Además, a los voluntarios que habían estado en un grupo terapéutico durante algún tiempo antes de la admisión se les permitió inscribirse en el estudio siempre que cumplieran con los criterios de ingreso.

Por otro lado, los casos descritos anteriormente implicaron el inicio de un trabajo grupal psicoterapéutico formal posterior al ingreso al estudio. Desafortunadamente, la inscripción en un grupo de tratamiento dirigido por un terapeuta después de la aleatorización habría confundido la evaluación de los efectos del tratamiento (al agregar una persona o sesión terapéutica adicional que otros participantes no tendrían). Además, sería potencialmente difícil (y poco ético) pedirle a un voluntario que reduzca la asistencia a estos grupos en caso de que se recuperen, de la misma manera que se redujo la psicoterapia individual. Por estas razones, los terapeutas del estudio no pudieron aprovechar los recursos de la comunidad de la misma manera que lo harían en la práctica clínica. Sin embargo, los terapeutas discutieron estas opciones externas con los clientes como recursos potenciales para el tratamiento posterior al estudio.

III. DESAFÍOS RELACIONADOS CON OTROS TEMAS

Los terapeutas del estudio se ocuparon de las complicaciones relacionadas con el medio de investigación y la población de pacientes. Estas circunstancias se referían principalmente a las características del cliente y al estudio de las relaciones personal-cliente.

A. Características del cliente: trabajar con pacientes empobrecidos

1. Descripción del problema

Debido a que nuestros ensayos de tratamiento no cobraron por la terapia, inscribimos a un gran número de personas que se encontraban en una situación financiera significativa. Los terapeutas se encontraron en roles de cuidado mucho más abiertamente que los que normalmente serían en el caso de la práctica privada. Además, los terapeutas & # x02013 que sabían que las circunstancias estaban pasando factura a sus clientes & # x02013 ocasionalmente se vieron tentados a brindarles asistencia financiera o material a estos clientes.

2. Viñeta

El participante H vivía con su nieta adolescente. No podía trabajar debido a una depresión severa y dolencias físicas degenerativas, y no tenía más ingresos que la ayuda esporádica de sus hijos adultos disfuncionales. Había solicitado una discapacidad una vez y fue rechazado, probablemente debido a que presentó su caso de manera ineficaz, y había estado demasiado desmoralizado y desorganizado para seguir adelante. Además, su depresión y ansiedad interfirieron con la búsqueda efectiva de otras opciones, como cupones de alimentos o ayuda caritativa. A lo largo de la terapia, tuvo momentos en los que no podía pagar la comida, le cortaron los servicios públicos debido a la falta de pago y no podía pagar cosas como un abrigo de invierno. Debido a que no podía pagar el transporte, muchas sesiones se llevaron a cabo por teléfono. No podía pagar la atención médica y, a menudo, sufría dolores sin posibilidad de tratamiento. H tenía tantas necesidades concretas que a menudo no podía participar en la terapia. El tratamiento se centró exclusivamente en la resolución de problemas y cuestiones de trabajo social, para las cuales el terapeuta de H & # x02019s tenía una formación mínima. El terapeuta de H & # x02019s y otros miembros del personal del estudio también sintieron un fuerte impulso para ayudar a H con donaciones financieras o materiales.

3. Pautas éticas

Se involucraron dos pautas para esta situación. La directriz principal, 3.05 (Relaciones múltiples), es relevante en términos del deseo del personal de ayudar a H con ayuda financiera o de otro tipo, lo que podría introducir otro rol en la relación. Además, 2.01 (Límites de la competencia) es relevante para las inquietudes del terapeuta sobre la prestación de servicios que un trabajador social capacitado podría realizar mejor. Consulte la Tabla 1 para obtener una lista más completa de las pautas.

4. Nuestro curso de acción

Primero, probamos varios caminos para conectar a H con la ayuda práctica que claramente (para nosotros) necesitaba, como un administrador de casos. Sin embargo, debido a una serie de factores relacionados principalmente con la ausencia de asistencia en el condado donde vivía H, esto no sucedió. Por lo tanto, el terapeuta de H & # x02019s consideró que la situación era consistente con 2.01 (d), que especifica que cuando los servicios de salud mental apropiados (trabajo social, en este caso) no están disponibles, los psicólogos pueden proporcionar dichos servicios si hacen un esfuerzo razonable para obtener los conocimientos necesarios.

Posteriormente, el terapeuta de H & # x02019s y otro personal del estudio alentaron a H a volver a solicitar por discapacidad. A pesar de un gran esfuerzo en todas las partes, H fue rechazado nuevamente. Su situación financiera se volvió desesperada, y el personal y su terapeuta deseaban contribuir con ayuda para que pudiera pasar el invierno. Sin embargo, esto generó preocupaciones sobre el tema de las relaciones múltiples. Después de consultar con otros proveedores de la comunidad, los PI del estudio y Ebert (2006), se decidió que las preocupaciones sobre las relaciones duales no deberían obstruir la ayuda concreta necesaria con alimentos, ropa o dinero, por lo que el personal del estudio pagó una factura de servicios públicos importante por H , le dio ropa de invierno y le envió una canasta de comida. Estos obsequios se realizaron de forma anónima para minimizar cualquier riesgo de difuminar los límites, distorsionar la alianza terapéutica o causar algún daño emocional a H.

B. Otras cuestiones de personal-cliente (CPT2 y CPT3)

1. Descripción del problema

Los coordinadores y evaluadores del estudio generalmente tenían experiencia en el trabajo con pacientes psiquiátricos ambulatorios. Sin embargo, el personal de apoyo en nuestro sitio no eran proveedores de atención médica autorizados. Por lo general, tenían diferentes niveles de educación y experiencia con desafíos éticos y establecimiento de límites. Además, nuestro personal era gente muy cariñosa que tenía mucho contacto con los clientes. Debido a que el personal y los clientes ocasionalmente se apegaban emocionalmente entre sí, surgieron algunas situaciones difíciles.

2. Viñeta

El cliente G era un hombre deprimido y socialmente ansioso que tenía contactos sociales mínimos. Llevaba algún tiempo divorciado y dijo que se sentía bastante solo. Por lo general, se reunía con una evaluadora joven y atractiva para las evaluaciones y desarrolló una atracción hacia ella, que ella desconocía. En terapia, G estaba trabajando para iniciar relaciones y le mencionó a su terapeuta que tenía una persona específica con la que le gustaría salir (pero no mencionó quién era esa persona). G y su terapeuta trabajaron específicamente para idear un plan para que él se acercara y le pidiera una cita al objeto de su afecto. G llevó a cabo con éxito su parte del plan, pero la interacción no fue bien. El evaluador fue tomado por sorpresa y respondió con un enfático & # x0201cNo, no lo creo. & # X0201d G interpretó esto, como era de esperar, como un rechazo personal, y el evaluador tenía pensamientos autocríticos relacionados con su reacción.

3. Pautas éticas

Aunque se trata de un área gris, algunas directrices relevantes se encuentran en 2.05 (Delegación del trabajo a otros). En particular, la sección (3) señala que los psicólogos deben asegurarse de que los subordinados realicen los servicios de manera competente, lo que incluye el cumplimiento del código de ética (y sus límites en las relaciones múltiples, según 3.05). Consulte la Tabla 1 para obtener más detalles.

4. Nuestro curso de acción

El resultado del enfoque de G & # x02019s para el evaluador fue muy útil en la terapia. El terapeuta de G & # x02019s habló con el evaluador, el IP y otros terapeutas del equipo de tratamiento en la supervisión semanal de la terapia, donde discutieron la perspectiva del evaluador y # x02019s y abordaron cualquier pensamiento desadaptativo que tuviera el evaluador. G y su terapeuta luego exploraron las diversas explicaciones posibles para la reacción del evaluador. Luego, G pudo hacer un seguimiento y obtener evidencia para sus explicaciones alternativas del evaluador, lo cual fue extremadamente valioso. El evaluador quería dejar en claro a G que su negativa era una cuestión de sus reglas éticas internas (no salir con los participantes), y que su reacción no estaba relacionada con el disgusto o el horror, sino que era una función de estar nerviosa. El episodio terminó siendo muy beneficioso para G.

Es importante señalar que no existe una prohibición abierta contra el personal no profesional que salga con los participantes, o incluso contra los psicólogos que tienen relaciones con participantes del estudio de investigación que no son sus clientes. Sin embargo, estas situaciones no son profesionales y pueden cruzar fácilmente la línea para perjudicar la objetividad del cuidador o explotar al cliente (3.05, Relaciones múltiples) y, por lo tanto, se evitarán. Debido a que las pautas establecidas no delinean claramente estos límites, los IP prudentes querrán establecer pautas uniformes antes de la implementación del estudio e informar al personal sobre las reglas y la justificación, para garantizar los niveles más altos y consistentes de profesionalismo.


Criterios para evaluar las pautas de tratamiento

Este documento presenta un conjunto de criterios que se utilizarán en la evaluación de las pautas de tratamiento que han sido promulgadas por organizaciones de atención médica, agencias gubernamentales, asociaciones profesionales u otras entidades. 1 Aunque originalmente desarrollado para intervenciones de salud mental, los criterios presentados son igualmente aplicables en otras áreas de servicios de salud.

Dos factores impulsaron este esfuerzo de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA) para crear una base política para evaluar las pautas. En primer lugar, han ido proliferando directrices de diversa calidad, tanto de fuentes públicas como privadas. En segundo lugar, el interés y la experiencia en cuestiones metodológicas dentro de la profesión de la psicología hizo probable que la APA pudiera hacer una contribución útil a la evaluación de las pautas de tratamiento.

Por lo general, las pautas de atención médica son pronunciamientos, declaraciones o declaraciones que sugieren o recomiendan un comportamiento, esfuerzo o conducta profesional específica en la prestación de servicios de atención médica. Se promulgan pautas para fomentar una atención de alta calidad. Idealmente, no se promulgan como un medio para establecer la identidad de un grupo profesional o especialidad en particular, ni se utilizan para excluir a ciertas personas de la práctica en un área en particular.

Hay dos tipos diferentes de pautas de atención médica: pautas de práctica y pautas de tratamiento. Las pautas de práctica, que no se tratan en este documento, consisten en recomendaciones a los profesionales sobre su conducta y los temas a considerar en áreas particulares de la práctica clínica, más que en los resultados del paciente o recomendaciones para tratamientos específicos o procedimientos clínicos específicos a nivel del paciente. Las pautas de tratamiento, que son el tema central de este documento, brindan recomendaciones específicas sobre los tratamientos que se ofrecerán a los pacientes. Es decir, las pautas de tratamiento están dirigidas al paciente o se centran en el paciente en lugar de centrarse en el médico, y tienden a ser específicas de la condición o el tratamiento (por ejemplo, inmunizaciones pediátricas, mamografías, depresión).

El propósito de las pautas de tratamiento es educar a los profesionales de la salud 2 y a los sistemas de atención médica sobre los tratamientos más efectivos disponibles. Cuando hay suficiente información y las pautas se hacen bien, pueden ser una forma poderosa de ayudar a traducir el cuerpo actual de conocimientos en la práctica clínica real.

Muchas pautas de tratamiento se basan en trastornos. El sistema de clasificación más común es el Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10 Organización Mundial de la Salud, 1992) y, para los trastornos mentales, la Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 1994). El enfoque basado en el trastorno tiene limitaciones: los pacientes 3 suelen presentar problemas que trascienden las líneas de diagnóstico, los diagnósticos duales (comorbilidad) son comunes y el diagnóstico basado en el trastorno suele ser una base débil para determinar los niveles adecuados de atención y otras características del tratamiento. Otros sistemas de clasificación, como el basado en funciones de la Organización Mundial de la Salud Clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud (Organización Mundial de la Salud, 2001), también podría proporcionar una base para el desarrollo de pautas de tratamiento. Es importante que los grupos que elaboran o evalúan directrices consideren la idoneidad y las limitaciones de los sistemas nosológicos en los que se basan.

Los profesionales de la salud están en la mejor posición para conocer las características únicas de cada paciente. La estrategia de tratamiento con mayor probabilidad de éxito suele combinar las intervenciones específicas más eficaces con una relación terapéutica sólida y una expectativa mutua de mejora y un marco para la mejora. Estos factores, que son comunes a la mayoría de las situaciones de tratamiento, pueden ser determinantes poderosos del éxito del tratamiento. Las buenas pautas permiten flexibilidad en la selección del tratamiento para maximizar la gama de opciones entre las alternativas de tratamiento eficaces. El juicio de los profesionales de la salud, aunque siempre es necesario, es particularmente importante en el tratamiento de afecciones para las cuales los datos de investigación son limitados. Los paneles de directrices deben tener en cuenta estos factores y, en particular, deben evitar fomentar un enfoque demasiado mecanicista que pueda socavar la relación de tratamiento.

A menudo se asume que el uso de pautas de tratamiento reducirá significativamente el costo de los servicios. Esto no necesariamente es cierto. Es posible que la implementación de las pautas provoque la interrupción de algunos servicios debido a la evidencia que documenta la falta de eficacia de una intervención. Sin embargo, también es posible que la adopción de pautas conduzca a un cambio hacia servicios más efectivos pero no necesariamente menos costosos. Y es posible que se recomienden tratamientos más costosos o adicionales.

Otro supuesto común es que estandarizar el tratamiento a través de pautas siempre será beneficioso porque reduce la variación de la práctica. Sin embargo, la variación en la práctica clínica a menudo se basa en las necesidades de los pacientes individuales y sus respuestas a tratamientos específicos. Cuando la aplicación de las pautas da como resultado un sistema rígido que elimina la capacidad de responder a las necesidades individuales del paciente y la oportunidad de autocorrección en el tratamiento, esto puede ser perjudicial para la atención del paciente.

En este documento, no se presume que las pautas sean inherentemente beneficiosas o perjudiciales, y el documento no tiene la intención de alentar o desalentar su desarrollo. Sin embargo, la carga de la prueba recae en los creadores de cada guía y en los responsables de su implementación para establecer que la aplicación de la guía es realmente beneficiosa y no perjudica la atención al paciente.

El propósito de este documento es proporcionar criterios para ayudar en la determinación de las fortalezas y debilidades de cada guía. Estos criterios están destinados a proporcionar estructura y orientación para aquellas personas o grupos que evalúan la calidad y la idoneidad de las pautas de tratamiento. Cada criterio describe un tema importante que los creadores de guías deben aspirar a abordar de la mejor manera posible.

El propósito principal de este documento es ayudar en la evaluación de las pautas de tratamiento. Si bien será útil para quienes deseen elaborar pautas de tratamiento, no proporciona la suficiente especificidad para servir como la única base para tales esfuerzos. No tiene la intención de promover la aplicación de un conjunto particular de técnicas o enfoques de tratamiento. Por último, este documento no pretende implicar que los tratamientos proporcionados por los médicos individuales deban estar sujetos al proceso de evaluación que se describe aquí para evaluar las pautas de tratamiento.

Las pautas de tratamiento tienen el potencial de influir en la atención médica de muchos pacientes y, por lo tanto, las pautas y el proceso utilizado en su desarrollo deben estar abiertos al escrutinio público. Además, no revelar la justificación científica de una directriz viola un principio básico de la ciencia, que requiere un escrutinio y un debate abiertos. Sin la divulgación de información científica adecuada, las directrices son meras expresiones de opinión.

Este documento está organizado en base a dos dimensiones relacionadas para la evaluación de guías. La primera dimensión es eficacia del tratamiento, la evaluación sistemática y científica de si un tratamiento funciona. La segunda dimensión es la utilidad clínica, la aplicabilidad, factibilidad y utilidad de la intervención en el ámbito local o específico donde se ofrecerá. Esta dimensión también incluye la determinación de la generalizabilidad de una intervención cuya eficacia ha sido establecida. Para fomentar la rendición de cuentas, también se proporcionan criterios para evaluar el proceso de elaboración de directrices.

1 Es importante reconocer que el término pautas generalmente se refiere a pronunciamientos que apoyan o recomiendan pero no exigen enfoques o acciones específicas. En este sentido, las pautas difieren de lo que a veces se denomina normas en el sentido de que las normas se consideran obligatorias y pueden ir acompañadas de un mecanismo de aplicación. los Criterios para evaluar las pautas de tratamiento debe considerarse como una guía, lo que significa que su intención es esencialmente aspiracional. Tiene la intención de facilitar y ayudar en la evaluación de las pautas de tratamiento, pero no pretende ser obligatorio, exhaustivo o definitivo y puede no ser aplicable a todas las situaciones.
2 Hemos optado por utilizar el término profesional sanitario, abreviado en ocasiones a profesional, para referirse a la persona capacitada y legalmente autorizada que brinda servicios de atención médica.
3 Para ser coherentes con el contexto en el que se aplican la mayoría de las pautas, utilizamos el término paciente para referirnos al individuo (niño o adulto), pareja, familia o grupo que recibe tratamiento. Sin embargo, también reconocemos que en muchas situaciones, existen argumentos importantes y válidos para usar términos como cliente, consumidor, o persona en lugar de paciente para describir al destinatario de los servicios.

Esta dimensión plantea la pregunta: ¿Qué tan bien funciona la intervención? y refleja la información y los datos recopilados durante la evaluación sistemática de la eficacia de una intervención en particular. El término eficacia del tratamiento se refiere a una verificación válida de los efectos de una intervención determinada en comparación con una intervención alternativa o sin tratamiento, en un contexto clínico controlado. La cuestión fundamental al evaluar la eficacia es si se puede demostrar científicamente un efecto beneficioso del tratamiento.

Los métodos para evaluar la eficacia a menudo comienzan con los juicios de los profesionales de la salud y luego progresan a través de estrategias de investigación más sistematizadas. Para algunos tratamientos, la fuente de información más accesible sobre la eficacia del tratamiento puede ser el juicio de los profesionales de la salud y los pacientes que tienen experiencia con los tratamientos. Es importante distinguir entre el contexto de descubrimiento de una intervención y el contexto de verificación de su eficacia clínica. Históricamente, algunas intervenciones que luego se demostró mediante una evaluación sistemática que eran muy poderosas han surgido de innovaciones clínicas y estudios de casos. La pregunta de si intervenciones particulares tienen efectos beneficiosos se responde mejor utilizando metodologías de investigación que se han perfeccionado durante muchos años para reducir las incertidumbres inherentes al juicio subjetivo solo y aumentar la confianza en la solidez de la intervención. La aplicación sistemática de estas estrategias de investigación también promueve el bienestar de los pacientes.

Sin evidencia de eficacia, los profesionales de la salud se ven obligados a confiar exclusivamente en su experiencia directa de los efectos de diferentes intervenciones, un enfoque que corre el riesgo de conclusiones erróneas. Por ejemplo, en algunos casos, los trastornos se resuelven por sí mismos sin un tratamiento formal, una intervención que se había aplicado casualmente en tal caso podría erróneamente considerarse eficaz. Algunas prácticas médicas y psicológicas que inicialmente parecían útiles y fueron ampliamente aceptadas posteriormente resultaron ineficaces o incluso perjudiciales. Uno de los objetivos de este documento es proporcionar una estrategia para evaluar el nivel de confianza que se debe depositar en los juicios sobre la eficacia relativa de diferentes intervenciones.

Criterio 1.0 Las pautas deben basarse en una consideración amplia y cuidadosa de la literatura empírica relevante.

La evaluación es necesaria, independientemente de la derivación teórica de la intervención. Los estudios individuales deben evaluarse según la lógica de su diseño experimental. Se pueden compilar estudios adecuados utilizando enfoques cualitativos o métodos cuantitativos como el metanálisis. Cuando las pautas se basan en parte en compilaciones de estudios, tanto los análisis como los estudios individuales en los que se basan deben examinarse cuidadosamente y deben explorarse hipótesis alternativas.

Criterio 2.0 Las recomendaciones sobre intervenciones específicas deben tener en cuenta el nivel de rigor metodológico y la sofisticación clínica de la investigación que respalda la intervención.

No todos los estudios de una intervención determinada son iguales: algunas metodologías implican pruebas más estrictas de validez interna y, por lo tanto, son argumentos más persuasivos a favor de la eficacia. Las directrices deben tener en cuenta la información de las fuentes identificadas en los Criterios 2.1, 2.2 y 2.3 (a continuación), que se enumeran en orden ascendente en cuanto a su contribución a la validez interna.

Criterio 2.1 Las guías consideran la opinión clínica, la observación y el consenso entre expertos reconocidos que representan la variedad de puntos de vista en el campo.

La eficacia de las intervenciones incluidas en las pautas de tratamiento puede estar respaldada por múltiples observaciones de personas capacitadas, conocedoras y experimentadas. El consenso, por lo que nos referimos a un acuerdo entre expertos reconocidos en un área en particular, siempre puede agregar información. Como única base para las conclusiones sobre la eficacia, el consenso es más convincente que la observación individual, pero menos convincente que la evaluación empírica cuidadosamente controlada. Para comportamientos muy infrecuentes y condiciones raras, el consenso clínico sobre el tratamiento apropiado puede ser el único dato disponible.

Criterio 2.2 La observación clínica sistematizada tiene más peso que la observación no sistematizada en la evaluación de la eficacia del tratamiento.

La observación sistematizada tiene dos ventajas: (a) La intervención se aplica generalmente en un entorno de práctica naturalista y (b) la evaluación generalmente incluye el examen de datos cualitativos. Estas observaciones clínicas pueden formar la base para una evaluación sistemática adicional. Las metodologías adecuadas pueden incluir estudios de casos clínicos sistematizados y series de replicación clínica, en las que se examina la eficacia clínica de una intervención con una serie de pacientes diversos que tienen un trastorno determinado.

Criterio 2.3 La evaluación de la eficacia del tratamiento pone mayor énfasis en la evidencia derivada de metodologías empíricas sofisticadas, incluidos los cuasi experimentos y los experimentos controlados aleatorios o sus equivalentes lógicos.

Los cuasiexperimentos no implican aleatorización, pero incluyen otros controles diseñados para descartar algunas amenazas a la validez interna de las inferencias con respecto a la eficacia del tratamiento. Algunos diseños de un solo sujeto también incluyen tales controles. Los experimentos controlados aleatorios representan una forma más estricta de evaluar la eficacia del tratamiento porque son la forma más eficaz de descartar amenazas a la validez interna en un solo experimento. La asignación aleatoria de pacientes a las condiciones reduce la probabilidad de que los grupos difieran antes del tratamiento con respecto a las características que podrían influir en el estado posterior. La ventaja de los ensayos clínicos aleatorios es su capacidad para descartar alternativas plausibles rivales a la noción de que el tratamiento produjo un efecto. Sin embargo, están potencialmente sujetos a varias amenazas a su validez externa y de construcción, algunas de las cuales se describen más adelante en este documento. Los experimentos controlados aleatorios son definitivos solo cuando todos los aspectos del diseño experimental, incluida la población participante, son completamente representativos de los fenómenos de interés.

Criterio 3.0 Las recomendaciones sobre intervenciones específicas deben tener en cuenta las condiciones de tratamiento con las que se ha comparado la intervención.

Las directrices deben tener en cuenta la naturaleza de las comparaciones identificadas en los Criterios 3.1, 3.2 y 3.3 (a continuación), que se enumeran en orden ascendente en cuanto a su contribución a la solidez de una recomendación.

Las pautas del Criterio 3.1 consideran si el tratamiento obtiene mejores resultados que no hacer nada.

A menudo es difícil poner en práctica el "no hacer nada", por lo que normalmente se utilizan controles de solo evaluación o de lista de espera, a pesar de sus limitaciones inherentes. Comparar un tratamiento con un no tratamiento permite determinar no solo si una intervención tiene alguna eficacia, sino también si tiene efectos adversos. Esta determinación suele ser una parte importante del proceso de evaluación del tratamiento.

Las pautas del Criterio 3.2 consideran si la intervención ofrece al paciente algún beneficio más allá del simple tratamiento.

Los resultados positivos del tratamiento pueden deberse a factores como la calidad de la relación de tratamiento y la capacidad del profesional de la salud para crear un marco mutuo para el cambio. La estrategia habitual para evaluar una intervención psicológica implica la creación de un tratamiento de comparación creíble y apropiado para el ensayo clínico, como la provisión de una relación afectiva. De manera similar, la provisión de un placebo en una prueba de eficacia de un agente farmacológico duplica todos los aspectos del régimen de medicación excepto la medicación en sí. Ambas estrategias tienen sus fortalezas y debilidades, y los resultados deben examinarse cuidadosamente.

Criterio 3.3 Las pautas consideran si los resultados de una intervención son mejores que los resultados de otras intervenciones.
Las pautas del Criterio 4.0 deben considerar la evidencia disponible con respecto a la compatibilidad entre el paciente y el tratamiento.

Algunas personas con un problema dado pueden responder mejor a ciertos tratamientos que a otros, mientras que un paciente diferente con el mismo problema puede mostrar un patrón de respuesta diferente. La compatibilidad entre el paciente y el tratamiento puede maximizar la eficacia.

Criterio 5.0 Las pautas deben especificar los resultados que se pretende producir con la intervención, y se deben proporcionar pruebas para cada resultado.

Al examinar los resultados evaluados en los estudios de eficacia, se anima a los responsables de las directrices a que presten atención a las siguientes cuestiones importantes:

Selección de participantes. Es importante considerar el método y la justificación para seleccionar a los participantes y qué tan cerca la muestra resultante representa la población y los fenómenos de interés.

Objetivos de tratamiento. Las diferentes partes de una intervención pueden tener diferentes objetivos de tratamiento. Por ejemplo, los médicos clínicos, los científicos clínicos, los pacientes, los miembros de la familia, los compradores y los terceros pagadores pueden valorar resultados diferentes.

Calidad de vida, funcionamiento vital. Los resultados evaluados en los estudios de eficacia deberían incluir idealmente medidas válidas del funcionamiento vital, como el funcionamiento social y ocupacional, el funcionamiento familiar o de pareja, el bienestar subjetivo y la ausencia de síntomas.

Desgaste. Al evaluar los resultados del tratamiento, los paneles deben considerar la deserción debido al abandono o al rechazo. La deserción puede socavar seriamente la validez interna de un estudio, comprometiendo la equivalencia de los grupos creados inicialmente por aleatorización y dando lugar a resultados experimentales que se confunden con las diferencias individuales. Además, la pérdida de un número sustancial de pacientes en un estudio, ya sea por rechazo o abandono, compromete seriamente la capacidad de generalizar del estudio a otros entornos clínicos.

Consecuencias a largo plazo del tratamiento. Algunas intervenciones se mantienen mejor que otras a lo largo del tiempo. En igualdad de condiciones, los tratamientos que tienen efectos duraderos después de la terminación deben preferirse a los que no los tienen.

Consecuencias indirectas del tratamiento. Además de las consecuencias directas del tratamiento, como la reducción de síntomas o la prevención de enfermedades, los tratamientos también pueden tener consecuencias indirectas. Por ejemplo, un procedimiento quirúrgico correctivo puede aumentar la autoestima y mejorar el funcionamiento social, o la elección de un tratamiento conductual en lugar de un tratamiento farmacológico puede aumentar los sentimientos de control personal. Las directrices deberían tener en cuenta los datos disponibles sobre estas secuencias indirectas.

Satisfacción del paciente con el tratamiento. La evaluación subjetiva del tratamiento por parte de los pacientes y sus resultados es importante para evaluar el resultado del tratamiento, aunque puede no estar fuertemente correlacionado con la mejoría clínica.

Efectos negativos iatrogénicos o efectos secundarios del tratamiento. La evaluación exhaustiva de los resultados no solo considera los beneficios potenciales, sino que también examina los posibles efectos secundarios o resultados negativos asociados con el tratamiento.

Significación clínica. Idealmente, las descripciones de los resultados deben especificar la significación clínica (es decir, el beneficio clínico real) además de informar cualquier significación estadística. Se debe informar la gama completa de respuestas a la intervención, incluidos los resultados como (a) funcionamiento dentro de los límites normales, (b) mucho mejor pero no funciona dentro de los límites normales, (c) mejorado, (d) ningún cambio, y (e ) deterioro. El mandato para una intervención en particular se mejora si normaliza el funcionamiento.

Métodos. Idealmente, los resultados deberían evaluarse utilizando métodos convergentes de medición y fuentes de información.

Objetivos de tratamiento. Los resultados seleccionados deben ser coherentes con los objetivos y la orientación del tratamiento.

Comentarios resumidos y notas de advertencia sobre la eficacia del tratamiento

Aunque los experimentos clínicos aleatorizados pueden hacer una contribución importante a la base probatoria de las pautas de tratamiento, un solo experimento de un entorno no proporciona suficiente evidencia de eficacia. Es deseable la replicación en múltiples estudios y múltiples configuraciones.

Además, algunas preguntas son más fáciles de abordar que otras en experimentos clínicos controlados. Por ejemplo, los tratamientos a corto plazo centrados en problemas se prestan más fácilmente a la experimentación controlada que las intervenciones a más largo plazo dirigidas a preocupaciones más multifacéticas. En consecuencia, la extensión de la literatura científica disponible puede variar dependiendo de la facilidad con la que se pueda probar la intervención mediante ensayos clínicos controlados. Las preguntas fáciles de investigar pueden tener más literatura que las respalde que las preguntas difíciles de investigar. La escasez de literatura no implica necesariamente que una intervención sea ineficaz.

Además, los datos agregados producidos por los ensayos controlados no necesariamente predicen las respuestas individuales. Incluso los tratamientos más eficaces no funcionan con todos los pacientes. Además, algunos pacientes pueden responder mejor a un tratamiento que no es eficaz para la mayoría. Por lo tanto, las buenas pautas de tratamiento permiten cierta flexibilidad en la selección del tratamiento para adaptarse a las respuestas individuales.

Finalmente, cualquier estudio es producto de muchos juicios subjetivos sobre a quién tratar, cómo tratarlos y cómo medir el cambio. Cada una de estas decisiones puede afectar la validez de constructo del estudio: el grado en el que el experimento realmente aborda la cuestión clínica subyacente. Como consecuencia, incluso un tratamiento que está bien respaldado en experimentos controlados aleatorios puede resultar clínicamente de poco valor si esos estudios tienen una escasa validez externa. Los paneles tienen la responsabilidad fundamental de evaluar todas estas consideraciones al desarrollar pautas de tratamiento.

La utilidad clínica es la segunda dimensión a considerar al evaluar las pautas de tratamiento. Los componentes importantes de esta dimensión incluyen la generalización de la intervención en todos los entornos y la viabilidad de implementar la intervención con varios tipos de pacientes y en varios entornos. También se pueden considerar los costos asociados con la administración de la intervención.

La dimensión de utilidad clínica aborda (a) la capacidad de los profesionales de la salud para usar y de los pacientes para aceptar el tratamiento en consideración y (b) el rango de aplicabilidad de ese tratamiento. Esta dimensión refleja la medida en que la intervención será eficaz en el entorno de la práctica donde se aplicará, independientemente de la eficacia que pueda haber sido demostrada en el entorno de la investigación clínica.

La evaluación de la utilidad clínica implica la evaluación de las intervenciones a medida que se administran en entornos clínicos del mundo real. Muchos aspectos de la utilidad clínica son en sí mismos cada vez más el foco de la evaluación sistemática e incluso de la experimentación controlada.

Generalizabilidad

El término generalizabilidad se refiere a la medida en que un efecto de un tratamiento es robusto y, por lo tanto, se replicará incluso cuando se modifiquen los detalles del contexto. Los factores relevantes incluyen las características de los pacientes, las características de los profesionales de la salud, las variaciones entre los entornos y las interacciones entre estos factores.

Criterio 6.0 Las guías deben reflejar la amplitud de las variables del paciente que pueden influir en la utilidad clínica de la intervención.

Factores como la edad, el género, el idioma y el origen étnico pueden afectar los resultados del tratamiento. Estos factores pueden o no haber sido evaluados en la literatura de resultados para el tratamiento en consideración. En la medida de lo posible, las pautas tienen en cuenta la idoneidad del tratamiento para los pacientes caracterizados por cada uno de los factores considerados en los Criterios 6.1 a 6.5 (a continuación).

Las guías del Criterio 6.1 tienen en cuenta la complejidad y la idiosincrasia de las presentaciones clínicas de los pacientes, incluida la gravedad, la comorbilidad y los factores estresantes externos.

Muchos pacientes presentan una variedad de problemas. Por ejemplo, un paciente deprimido también puede sufrir de abuso de sustancias y disfunción marital, o un paciente diagnosticado con cáncer puede experimentar depresión y aislamiento social. El tratamiento exitoso del individuo bien puede requerir atención a cada problema. Las buenas pautas proporcionan el tratamiento de los pacientes a medida que se presentan en entornos del mundo real.

Criterio 6.2 Las pautas toman en consideración la investigación y la experiencia culturalmente relevantes.

Las intervenciones que son de eficacia demostrable con un grupo étnico, cultural o lingüístico pueden no ser igualmente aplicables a pacientes de otros grupos. En ausencia de investigación relevante, los paneles deben tener cuidado al generalizar a pacientes con antecedentes culturales variados. Las buenas pautas comentan sobre la evidencia de la aplicabilidad del tratamiento a diferentes grupos culturales.

Criterio 6.3 Las pautas toman en consideración la investigación que aborda el tema del género del paciente (una característica social) y el sexo (una característica biológica).
Criterio 6.4 Las pautas tienen en cuenta la investigación y el consenso clínico relevante sobre la edad y el nivel de desarrollo del paciente.

Las intervenciones que tienen una eficacia demostrable en pacientes de mediana edad pueden no ser igualmente aplicables para niños o pacientes geriátricos. Las buenas guías comentan sobre la evidencia de la aplicabilidad del tratamiento para diferentes grupos de edad.

Criterio 6.5 Se recomienda que las guías tengan en cuenta la investigación y el consenso clínico sobre otras características relevantes de los pacientes.

Las características del paciente, que incluyen, entre otras, el estado socioeconómico, la religión, el idioma, la orientación sexual y la condición física, pueden desempeñar un papel importante en la determinación de la utilidad clínica de una intervención en particular para ese paciente. Las buenas pautas comentan la evidencia de la aplicabilidad del tratamiento a individuos con características diferentes que son relevantes para el éxito de la intervención.

Criterio 7.0 Se recomienda que las directrices tengan en cuenta los datos sobre cómo las diferencias entre los profesionales sanitarios individuales pueden afectar la eficacia del tratamiento.

Factores como la habilidad, la experiencia, el género, el idioma y el origen étnico del profesional pueden afectar el resultado de maneras que solo se comprenden parcialmente.

Criterio 7.1 Se recomienda que las directrices tengan en cuenta el efecto de la formación, la habilidad y la experiencia del profesional sanitario sobre el resultado del tratamiento.

Los niveles de habilidad y experiencia tanto de los profesionales de la salud que originalmente administraron el tratamiento como de aquellos que ahora pueden administrarlo son factores importantes. Se recomienda que las pautas tengan en cuenta si el tratamiento recomendado fue implementado originalmente por profesionales de la salud cuyas habilidades y experiencia eran comparables a las de aquellos a quienes están destinadas las pautas.

Criterio 7.2 Se recomienda que las pautas tengan en cuenta los efectos sobre el resultado del tratamiento de las interacciones entre las características del paciente y del profesional de la salud, incluidos, entre otros, el idioma, la etnia, los antecedentes, el sexo y el género.

La eficacia de una intervención puede verse afectada, aunque no necesariamente, por las diferencias de origen o etnia del profesional sanitario y del paciente.

Criterio 8.0 Se recomienda que las directrices tengan en cuenta la información relativa al entorno en el que se ofrece el tratamiento.

Un tratamiento con eficacia probada en un tipo de entorno (por ejemplo, el hogar, la escuela, el tratamiento diurno, la clínica, la oficina o la institución) puede variar en eficacia cuando se ofrece en otros entornos. Las buenas pautas especifican los entornos en los que se ha documentado que el tratamiento es eficaz.

Criterio 9.0 Las directrices deben tener en cuenta los datos sobre la solidez del tratamiento.

La utilidad clínica de un tratamiento puede variar con las alteraciones en la administración. Los datos relevantes para cuestiones como la adherencia a un protocolo, los diferentes marcos de tiempo para administrar el tratamiento y los diferentes modos de administrar el tratamiento (por ejemplo, tratamiento individual versus tratamiento grupal) pueden influir en los componentes que se sabe que son críticos para la efectividad del tratamiento.

Factibilidad

La viabilidad se refiere a la medida en que se puede administrar un tratamiento a los pacientes en el entorno real. La evaluación de viabilidad aborda factores como la aceptabilidad de la intervención para los pacientes potenciales, la capacidad y la voluntad de los pacientes para cumplir con los requisitos de la intervención, la facilidad de difusión de la intervención y la facilidad de administración de la intervención. El examen de viabilidad también puede incluir la consideración del costo de la intervención.

Criterio 10.0 Las pautas deben tener en cuenta el nivel de aceptabilidad de la intervención para los pacientes que van a recibir el servicio.

Hay muchas razones por las que los pacientes individuales pueden preferir no recibir tratamientos particulares, independientemente de su eficacia demostrada. Estas razones pueden incluir factores como dolor, gasto, duración, miedo, efectos secundarios, reacciones adversas, valores, cultura y preferencias personales.

Las directrices del Criterio 10.1 permiten a los pacientes elegir con conocimiento de causa entre intervenciones comparables.

Las buenas pautas maximizan la elección del paciente entre las alternativas de tratamiento. La elección del paciente puede aumentar la utilidad clínica de una determinada intervención. De manera similar, la falta de voluntad de un paciente para aceptar un tratamiento específico puede impedir su administración, independientemente de su probada eficacia con otros pacientes.

Las pautas del Criterio 10.2 consideran la disposición y la capacidad de los pacientes para participar en las intervenciones recomendadas.

Algunas intervenciones de tratamiento pueden requerir actividad tanto dentro como fuera de la sesión por parte del paciente. Si el paciente no quiere o no puede participar en los requisitos del tratamiento, la intervención no será eficaz. A veces, los pacientes no se adhieren a los regímenes de tratamiento debido a los efectos secundarios negativos o la preocupación por los posibles riesgos. Los pacientes también pueden no querer o no poder autocontrolar sus actividades, participar o mantener nuevos comportamientos o tomar medicamentos con regularidad.

Criterio 11.0 Las directrices deben señalar y evaluar explícitamente los posibles efectos adversos de las intervenciones, así como sus beneficios.

Los tratamientos pueden tener efectos adversos. Estos deben documentarse y considerarse explícitamente en la formulación de cualquier directriz.

Criterio 12.0 Las pautas deben abordar la preparación de los profesionales de la salud para realizar la intervención.

Diferentes intervenciones pueden requerir diferentes niveles de entrenamiento y habilidad para lograr efectos óptimos. En un entorno dado, la utilidad clínica de un tratamiento puede reducirse si se dispone de muy pocos profesionales sanitarios suficientemente competentes. Los paneles de directrices deben considerar qué formación se requiere del profesional de la salud y si está fácilmente disponible. Sin embargo, la falta actual de profesionales de la salud suficientemente capacitados o de oportunidades de capacitación no debería llevar a un panel de guías a descartar la utilidad de un tratamiento prometedor. También puede ser útil que las guías consideren si los profesionales pueden ser reacios a realizar una intervención porque el costo de completarla excede los recursos disponibles, porque el equipo no está disponible o porque depende en gran medida de un enfoque de tratamiento incompatible o una orientación teórica.

Consideración de costos

Las pautas a veces abordan los costos asociados con el tratamiento. Cuando lo hacen, los costos deben considerarse por separado de la efectividad y determinarse de manera amplia.

Criterio 13.0 Cuando las pautas incluyen la consideración de costos, deben informarse por separado de la consideración de la eficacia.

La evidencia científica y clínica de la efectividad del tratamiento y la consideración de los costos del tratamiento son conceptualmente distintas. Combinarlos compromete la base científica de las directrices. Cualquier integración de costo y efectividad debe ser abierta y explícita. Preservar esta distinción es particularmente importante en las discusiones sobre la necesidad médica.

Criterio 14.0 Cuando las guías consideran los costos, deben considerar los costos directos, indirectos, a corto y largo plazo para el paciente, el profesional y el sistema de atención de salud, así como los costos asociados con la retención del tratamiento.

Los costos incluyen cosas como gastos para el paciente, gastos para el profesional de la salud, el costo de cualquier tecnología o equipo involucrado en la intervención y el costo de capacitar al profesional de la salud. Los costos de retener o retrasar el tratamiento pueden incluir la pérdida de tiempo del trabajo del paciente y los costos por discapacidad.

Los ahorros de costos asociados con una intervención pueden incluir la prevención de trastornos futuros, como cuando una intervención temprana con un trastorno infantil evita la necesidad de tratamiento más adelante. Los ahorros también pueden acumularse cuando una intervención hace que otros tratamientos sean innecesarios. Por ejemplo, intervenciones como los programas para dejar de fumar y el manejo de la conducta diabética reducen la necesidad de tratamiento médico adicional. La prestación de servicios psicosociales adecuados también puede reducir las visitas médicas en la atención primaria.

Aunque los costos pueden reducirse parcialmente a términos monetarios, algunos costos significativos no son financieros, incluido el gasto de tiempo del paciente, el sufrimiento y el deterioro funcional. Las buenas pautas tienen en cuenta los costos no monetarios.

El proceso mediante el cual se desarrollan las directrices incluye no solo las deliberaciones del panel de directrices, discutidas anteriormente, sino también los pasos mediante los cuales se formó el panel y se llevó a cabo el desarrollo de las directrices. La revisión de las pautas está incompleta sin una revisión del proceso de desarrollo subyacente.

Las pautas de tratamiento impactan directamente en la salud y el bienestar de muchos consumidores, por lo tanto, los paneles deben emprender la formación de pautas con una cuidadosa deliberación. El cuidado al constituir un panel equilibrado para desarrollar pautas puede ayudar a garantizar que los miembros del panel puedan evaluar completamente la literatura relevante, evaluar los estándares de atención y sopesar los costos y beneficios de la intervención de manera justa. Se debe divulgar cualquier posible conflicto de intereses.

Criterio 15.0

Se recomienda que los paneles de directrices estén compuestos por personas con una amplia gama de experiencia documentada.

Criterio 15.1

Se recomienda que los paneles de directrices incluyan a una o más personas con experiencia en la prestación de servicios en el área temática o áreas bajo consideración.

Criterio 15.2

Se recomienda que los paneles de guías incluyan a una o más personas con experiencia en la metodología científica de evaluación de intervenciones en el área o áreas de diagnóstico bajo consideración.

Criterio 15.3

Se recomienda que los paneles de directrices incluyan representantes de la comunidad de pacientes (por ejemplo, pacientes, defensores y familiares) que estén familiarizados con la afección que se está considerando.

Criterio 15.4

Se recomienda que los paneles de directrices incluyan expertos de una amplia gama de disciplinas relevantes (por ejemplo, las profesiones de la atención médica, la economía de la atención médica, la salud pública).

Criterio 15.5

Se recomienda que los paneles de directrices incluyan miembros con experiencia y sensibilidad en temas relevantes de diversidad, incluidos, entre otros, el sexo, la etnia, el idioma, la orientación sexual, la edad y la discapacidad.

Criterio 16.0

Los nominados para los paneles de directrices y los miembros del panel deben revelar los conflictos de intereses potenciales, reales y aparentes. Los organismos con la autoridad de supervisión adecuada deben evaluar estos conflictos de intereses y tomar medidas para eliminarlos o minimizarlos.

Criterio 17.0

Los paneles de directrices deben mantener el clima de apertura y libre intercambio de puntos de vista que exige la objetividad científica.

Criterio 17.1

Los criterios de selección para los panelistas de las guías, sus calificaciones para ser miembros y sus posibles conflictos de intereses deben describirse en las guías.

Criterio 17.2

Se recomienda que los procedimientos y deliberaciones del panel de directrices estén disponibles para que las partes interesadas los examinen.

Criterio 17.3

Se recomienda que antes de su adopción, las directrices se distribuyan ampliamente a las partes interesadas, incluidos los defensores del consumidor y los profesionales de la salud. Se recomienda que los comentarios resultantes sean considerados completa y justamente por el panel antes de hacer recomendaciones y conclusiones finales.

Criterio 17.4

Se recomienda que una lista de referencia de la información y los documentos revisados ​​en el desarrollo de las pautas se incluya con las pautas o se ponga a disposición de otro modo.

Criterio 17.5

Se recomienda que cuando los miembros del panel no estén de acuerdo sobre la interpretación y la importancia de la evidencia específica, estos desacuerdos se anoten en las pautas.

Criterio 18.0

Se recomienda que los paneles de directrices acuerden objetivos específicos para la elaboración de las directrices.

Criterio 18.1

Se recomienda que los paneles de la guía identifiquen a la audiencia a la que está destinada la guía. Algunas pautas pueden estar ampliamente dirigidas a los profesionales de la salud y los consumidores, así como a las agencias administrativas involucradas en la prestación de la atención de la salud. Otras pautas pueden tener un enfoque más específico. La determinación del público objetivo puede afectar las estrategias específicas de recopilación de datos que se utilizarán en la elaboración de la guía, así como la forma y el lenguaje de los informes finales. Se pueden publicar conjuntos de pautas en múltiples versiones, cada una adecuada a las necesidades de la audiencia específica.

Criterio 18.2

Los objetivos del desarrollo de la guía distintos de la mejora de la atención al paciente deben estar claramente identificados en las guías. Los objetivos institucionales como racionar los servicios, minimizar la exposición a la responsabilidad legal y contener los costos deben ser explícitos.

Criterio 19.0

Se recomienda que el panel de la guía defina el proceso y los métodos de desarrollo de la guía con el mayor cuidado posible.

Criterio 19.1

Se recomienda que el panel de la guía especifique la condición o problemas objetivo para los tratamientos bajo consideración.

Criterio 19.2

Se recomienda que el panel de la guía especifique la (s) población (es) de pacientes a quienes se destinan los tratamientos en consideración.

Criterio 19.3

Se recomienda que el panel de la guía especifique qué intervenciones clínicas se considerarán y cuáles no.

Criterio 19.4

Se recomienda que el panel de la guía especifique el tipo de profesional y el entorno de práctica al que se aplicará la guía.

Criterio 19.5

Se recomienda que después de seleccionar un tema general, el panel de directrices decida sobre los objetivos subsidiarios específicos en torno a los cuales se organizarán las revisiones de la literatura.

Criterio 20.0

Los paneles de directrices deben especificar los métodos y estrategias que han utilizado para revisar la evidencia. Se recomienda que se enumeren la información y los documentos revisados.

El proceso de revisión debe estar documentado y organizado de manera que tanto el proceso en sí como la evidencia disponible puedan ser evaluados por otros. El panel debe considerar la evidencia apropiada para los tratamientos que se examinan.

Criterio 21.0

Se recomienda que los paneles de directrices especifiquen métodos para evaluar las directrices que producen.

Criterio 21.1

Se recomienda que los paneles de guías hagan recomendaciones detalladas para facilitar la evaluación independiente de la confiabilidad de las guías que producen. Determinar si las pautas son interpretadas y aplicadas de manera consistente por los profesionales de la salud comprende una evaluación de confiabilidad. Por lo general, la confiabilidad se aproximará mediante una revisión independiente de las pautas por grupos alternativos con experiencia equivalente.

Criterio 21.2

Se recomienda que los paneles de guías hagan recomendaciones detalladas para facilitar la evaluación independiente de la validez de las guías que producen. La validez de las guías puede evaluarse retrospectivamente mediante una consideración independiente de la sustancia y la calidad de la evidencia citada, los métodos elegidos para evaluar la evidencia y la relación entre la evidencia y las recomendaciones finales. Las pautas pueden evaluarse prospectivamente determinando si conducen a mejores resultados terapéuticos en las poblaciones objetivo. Los paneles de directrices y los responsables de convocarlos tienen la responsabilidad adicional de fomentar el uso de dichos criterios para evaluar la validez de las directrices.

Criterio 21.3

Se recomienda que los paneles de guías hagan recomendaciones detalladas para facilitar la evaluación independiente de la utilidad clínica de las guías que elaboran. La utilidad clínica de una guía puede evaluarse mediante mecanismos tales como examinar hasta qué punto conduce a mejores resultados terapéuticos en diferentes poblaciones y diferentes entornos. La utilidad clínica también debe evaluarse mediante la retroalimentación sistemática de los profesionales de la salud y quizás de los pacientes con respecto a sus experiencias relacionadas con la aplicación de las pautas.

Criterio 21.4

Se recomienda que las directrices se revisen y revisen periódicamente para asegurarse de que no queden obsoletas. Se recomienda que el panel especifique un marco de tiempo para una revisión de las pautas. Es posible que las pautas en áreas de tratamiento donde el conocimiento avanza rápidamente deban actualizarse con más frecuencia y a fondo que las de otras áreas.

Este documento fue aprobado como política de la APA en agosto de 2000. Este documento reemplaza como política y es en parte una revisión de un documento anterior, el Plantilla para desarrollar pautas: intervenciones para trastornos mentales y aspectos psicosociales de los trastornos físicos (APA, 1995), aprobado por el Consejo de Representantes de la APA en febrero de 1995. El documento de 1995 fue desarrollado por el Grupo de Trabajo sobre Pautas de Intervención Psicológica, que representó un esfuerzo de colaboración de la Junta de Asuntos Profesionales de la APA (BPA), la Junta de la APA of Scientific Affairs (BSA) y el Comité para el Avance de la Práctica Profesional de la APA (CAPP). El grupo de trabajo incluyó a David Barlow, la presidenta Susan Mineka, la vicepresidenta adjunta Elizabeth Robinson, el vicepresidente adjunto Daniel J. Abrahamson, Sol Garfield, Mark S. Goldman, Steven D. Hollon y George Stricker.

En su reunión de agosto de 1997, el Consejo de Representantes de la APA aprobó una moción solicitando que dentro de un plazo de tres años, BPA lleve a cabo una evaluación integral de la Plantilla para desarrollar pautas (APA, 1995) y la experiencia con su implementación. Esta moción también solicitó que BPA recomiende revisiones al documento basadas en esta evaluación. los Plantilla El Grupo de Trabajo de Implementación, una colaboración continua entre BPA, BSA y CAPP, se encargó de esta tarea. El grupo de trabajo incluyó a Daniel J. Abrahamson, la presidenta Nancy C. Bologna, Steven D. Hollon, Ivan J. Miller, Elizabeth Robinson y George Stricker. Los esfuerzos del grupo de trabajo se basaron en comentarios extensos de una amplia gama de revisores, tanto dentro como fuera de la gobernanza de la APA.

Nosotros en el Plantilla El Grupo de Trabajo de Implementación agradece a tres presidentes de BPA que brindaron aliento, apoyo y aportes detallados durante el transcurso de las revisiones: Robert A. Brown (1998), Ronald H. Rozensky (1999) y Suzanne Bennett Johnson (2000). Bajo el liderazgo de Russ Newman, los miembros del personal de la Dirección de Práctica de la APA Christopher J. McLaughlin, Georgia Sargeant y Robert W. Walsh proporcionaron la potencia necesaria para dirigir este esfuerzo a través de múltiples revisiones y obstáculos logísticos. Finalmente, el grupo de trabajo expresa su más profundo agradecimiento a Geoffrey M. Reed, sin cuya inspiración, desafío intelectual, sentido del humor y verdadero liderazgo no podríamos haber sostenido este esfuerzo.

Se encuentra disponible una lista de verificación para usar en la aplicación de los criterios (PDF, 29KB) contenidos en este documento para la evaluación de las pautas.

La correspondencia relacionada con este artículo debe dirigirse a Geoffrey M. Reed, Practice Directorate, American Psychological Association, 750 First Street, NE, Washington, DC 20002-4242.

Asociación Estadounidense de Psiquiatría. (1994). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª ed.). Washington, DC: Autor.

Asociacion Americana de Psicologia. (1995). Plantilla para desarrollar directrices: intervenciones para trastornos mentales y aspectos psicosociales de los trastornos físicos. Washington, DC: Autor.

Organización Mundial de la Salud. (1992). Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (10ª ed. Rev.). Ginebra, Suiza: Autor.

Organización Mundial de la Salud. (2001). Clasificación internacional de funcionamiento, discapacidad y salud. Ginebra, Suiza: Autor.


¿Qué es la orientación teórica?

La orientación teórica implica un enfoque personalizado sobre cómo un asesor sirve mejor a su cliente. Cada cliente es diferente y reacciona a diferentes tratamientos, y la orientación teórica está ahí para ayudar al consejero a encontrar el mejor método para abordar los problemas de su cliente.

Cuando los consejeros utilizan la orientación teórica, por lo general implica que el consejero conozca a la persona y, con el tiempo, el consejero puede implementar algunas técnicas para ver cuál será de ayuda.

En otras palabras, la orientación teórica es el método de terapia preferido por el consejero. Al buscar un consejero, preguntar cuál es su orientación teórica puede ser una pregunta productiva, ya que hay muchas orientaciones en psicología.

Una lista de terapias

La orientación teórica utiliza bastantes terapias. Estas terapias pueden ser clásicas, desde los inicios de la psicología moderna, hasta más contemporáneas. Estas teorías incluyen:

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

Con CBT, se cree que las creencias y acciones del cliente son los principales desafíos en una situación de cliente y rsquos. Para aplicar la TCC, un consejero tendrá que averiguar qué comportamientos y creencias no son útiles y luego desafiar al cliente a que los cambie o haga algún ajuste.

Es posible que el cliente tenga que registrar sus comportamientos en un diario, rastrear los pensamientos y sentimientos a medida que ocurren, y averiguar qué situaciones causarán que tenga un episodio. Cuando informan al consejero, pueden descubrir cómo manejar los comportamientos cuando surjan.

Es seguro decir que todos tienen comportamientos que pueden ser autodestructivos y, si sus comportamientos están fuera de control, la TCC puede ayudar.

Terapia conductual dialéctica (DBT)

DBT es similar a CBT y usa muchas de sus técnicas, pero en lugar de concentrarse en sus comportamientos inútiles, en su lugar analiza la autoconciencia del cliente, la regulación de las emociones, los niveles de angustia y mucho más.Originalmente era un tratamiento para el TLP, o el trastorno límite de la personalidad, pero también puede aplicarlo a otros problemas mentales.

Consejería familiar

También conocida como terapia familiar, involucra a toda la familia. Por familia, esto puede significar niños, familias enteras o simplemente parejas, y todos se consideran clientes del consejero. Con la consejería familiar, puede ser un trabajo separado o involucrar hablar con toda la familia a la vez. Un consejero puede aprender mucho al observar las interacciones entre los miembros de la familia. Ya sea que se trate de una pareja en disputa o de padres que intentan acercarse a su hijo rebelde, el asesoramiento familiar puede ayudar.

Consejería feminista

Esta orientación mira al mundo a través de una lente feminista, pero no se limita solo al sexo o la identidad de género de una persona. En cambio, un consejero puede observar cómo el origen étnico, la religión, la orientación sexual y la edad de una persona forman parte de su experiencia de vida.

Terapia Gestalt (GT)

GT involucra el aquí y ahora. Esto se conoce con muchos nombres, como mindfulness, y su función es ayudar al cliente a ser más consciente de sus comportamientos y sentimientos actuales, con el objetivo de cómo afectan al mundo que lo rodea. GT es un buen sistema de terapia cuando el cliente está demasiado concentrado en el pasado o el futuro. A veces, solo tienes que mirar el mundo que te rodea para encontrar las respuestas.

Terapia optimista

También conocida como terapia humanística, se centra en las partes buenas de la vida. Los consejeros que utilizan la terapia optimista creen que los seres humanos quieren estar satisfechos y realizados a sí mismos, y el objetivo es que el cliente lo sienta. Los consejeros pueden usar técnicas como la autorrealización y las respuestas abiertas para discernir las metas que los clientes desean. Todo el mundo tiene un sueño y, si bien la terapia optimista puede no ser capaz de alcanzar todos los sueños, puede crear otras metas para que la persona se sienta realizada.

Terapia Integrativa (TI)

Puede implicar una serie de terapias según el cliente y sus necesidades. El consejero puede combinar técnicas o usarlas por separado, según la situación.

Terapia narrativa (NT)

Todos hemos imaginado que nuestras vidas son como un libro, una película o cualquier medio narrativo que prefieras. NT implica ver la vida de alguien como una historia y, a través de esa historia, qué problemas pueden descubrirse. Los terapeutas guían al cliente para que vuelva a contar su historia para minimizar o eliminar los problemas y crear nuevas historias. El consejero puede actuar como un entrevistador, hacer preguntas sobre la vida de la persona y, al hacerlo, ayudar al cliente a crear su historia con sus propias palabras.

Psicodinámico

También conocido como orientado a la comprensión, esto analiza cómo nos controlan nuestras mentes inconscientes. La mente inconsciente contiene traumas y sentimientos ocultos y puede influir en nuestro comportamiento. La terapia psicodinámica ayuda a llevar este comportamiento a la vanguardia de nuestras mentes y nos da conciencia de nosotros mismos. La terapia psicodinámica también es corta. A veces, solo puede tomar un puñado de sesiones semanales para tener éxito, aunque esto variará dependiendo del cliente individual.

Psicoanálisis

También conocida como terapia psicoanalítica, es similar a la psicodinámica, pero es más a largo plazo y termina siendo más intensa. Como la terapia psicodinámica, se enfoca en el inconsciente y tiende a involucrar traumas infantiles. El cliente deberá proporcionar todos los detalles que pueda al terapeuta, desde los sueños hasta lo que siente durante el día. Luego, el consejero escuchará y brindará información. Es otra buena terapia para la autoconciencia.

¿Cómo elegir la orientación adecuada para mí si soy consejero?

Si va al campo de la terapia, es posible que se pregunte qué orientación sería la mejor para usted. Como habrás adivinado, no hay una respuesta concreta. Un consejero puede ser excelente en una orientación y no tan bueno en la otra.

La mejor respuesta es estudiar cada uno de forma objetiva y practicar. No entre en un campo solo porque tiene un asociado al que le gusta. No vayas a una orientación solo porque leíste un libro sobre la orientación y estuviste de acuerdo con ella. El estudio y la práctica son dos de las mejores formas de elegir la orientación que mejor se adapte a sus necesidades. Su orientación puede cambiar o integrarse con otras modalidades a medida que aprende más y adquiere más experiencia.

Para los clientes

Si está tratando de encontrar una terapia, es posible que se pregunte cuál es el mejor camino para usted. Muchos factores influyen en una buena sesión de terapia, ya sea en línea o fuera de línea, incluida la forma en que usted y el terapeuta interactúan. Es importante que usted, como cliente, sienta que tiene simpatía y confianza en su terapeuta y también que las técnicas que están usando con usted están generando progreso.

Afortunadamente, BetterHelp ofrece una amplia variedad de consejeros para que pueda encontrar la persona y la configuración adecuadas para usted. Además, la investigación hasta la fecha ha demostrado que la terapia remota es tan efectiva como la terapia en persona para tratar el trastorno de estrés postraumático, la depresión y la ansiedad, entre muchos otros problemas de salud mental. The New York Times señala que la accesibilidad de la terapia en línea y los rsquos y los resultados exitosos son algunas de las razones detrás de su creciente popularidad.

Además, tenga en cuenta que con tantos consejeros disponibles en BetterHelp, tiene muchas opciones para encontrar qué estilo de terapia funciona mejor para usted. Las opciones en línea también suelen ser más baratas que las opciones de terapia tradicional. Estas son algunas reseñas recientes de los consejeros de BetterHelp y rsquos para guiarlo:

& ldquo¡Encontrar a Cecile fue un regalo del cielo! Ella es muy profesional. No siento ningún juicio de ella. Cecile ofrece una amplia gama de diferentes estilos terapéuticos para mí. Ella responde de manera oportuna, es respetuosa, amable y, en general, es una gran terapeuta. La recomiendo a todo el mundo. Si está luchando y necesita a alguien que lo escuche, sea paciente con su progreso y sea confiable, ¡ella es la mejor opción para usted! :) y rdquo

El estilo y enfoque de & ldquoStephanie & rsquos para la consejería se ajusta a mis necesidades al 100 por ciento. Me siento muy validado, comprendido y escuchado en cada sesión. Ella escucha genuinamente lo que usted dice y se toma su tiempo para responder apropiadamente. Lo cual aprecio mucho. Ella no solo está ahí para decirte que medites y hagas algunas técnicas de respiración mientras visualizas un árbol relajante, ¿sabes? Stephanie tiene los pies en la tierra, es realista y realmente se preocupa. Me encanta trabajar con ella. & Rdquo

La mente es compleja y no existe una terapia para satisfacer esa experiencia única de cada cliente. Tu vida es diferente a la de otra persona y, por lo tanto, es posible que necesites una orientación única. Sea paciente con el proceso de conectarse con el terapeuta y la técnica correctos y sepa que con quien se conecte tiene sus mejores intereses y su crecimiento personal en el corazón.


El estado empírico de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos alimentarios

De acuerdo con la forma actual de clasificar los trastornos alimentarios, la investigación sobre su tratamiento se ha centrado en los trastornos particulares de forma aislada. Wilson y sus colegas 8 han proporcionado una revisión narrativa de los estudios del tratamiento de los 2 trastornos alimentarios específicos, así como el trastorno alimentario NOS, y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) ha realizado un metanálisis autorizado. . 1 Esta revisión sistemática es particularmente rigurosa y, como ocurre con todas las revisiones NICE, constituye la base de las pautas basadas en la evidencia para el manejo clínico.

La conclusión de la revisión NICE, y otras 2 revisiones sistemáticas recientes, 9,10 es que la terapia cognitivo-conductual (CBT-BN) es el tratamiento líder claro para la bulimia nerviosa en adultos. Sin embargo, esto no implica que la CBT-BN sea una panacea, ya que la versión original del tratamiento dio como resultado que solo menos de la mitad de los pacientes que completaron el tratamiento tuvieran una recuperación completa y duradera. 8 La nueva versión & # x0201cenhanced & # x0201d del tratamiento (CBT-E) parece ser más eficaz. 2

La psicoterapia interpersonal (IPT) es una posible alternativa basada en la evidencia a la CBT-BN en pacientes con bulimia nerviosa e implica una cantidad similar de contacto terapéutico, pero ha habido menos estudios al respecto. 11,12 IPT tarda de 8 a 12 meses más que CBT-BN para lograr un efecto comparable. También se ha encontrado que la medicación antidepresiva (p. Ej., & # X000a0fluoxetina a una dosis de 60 mg al día) tiene un efecto beneficioso sobre los atracones en la bulimia nerviosa, pero no tan grande como el obtenido con CBT-BN y los efectos a largo plazo se mantienen en gran medida no probado. 13 La combinación de CBT-BN con medicación antidepresiva no parece ofrecer ninguna ventaja clara sobre la CBT-BN sola. 13 El tratamiento de los adolescentes con bulimia nerviosa ha recibido relativamente poca atención de investigación hasta la fecha.

Ha habido mucha menos investigación sobre el tratamiento de la anorexia nerviosa. La mayoría de los estudios adolecen de tamaños de muestra pequeños y algunos de tasas elevadas de deserción. Como resultado, hay poca evidencia que respalde cualquier tratamiento psicológico, al menos en adultos. En adolescentes, la investigación se ha centrado principalmente en la terapia familiar, con el resultado de que el estado de la TCC en pacientes más jóvenes no está claro.

Se han informado hallazgos preliminares de un estudio de 3 sitios sobre el uso de la forma mejorada de CBT (CBT-E) para tratar a pacientes ambulatorios con anorexia nerviosa. 14 Este es el estudio más grande sobre el tratamiento de la anorexia nerviosa hasta la fecha. En resumen, parece que el tratamiento se puede utilizar para tratar alrededor del 60% de los pacientes ambulatorios con el trastorno (IMC de 15,0 a 17,5) y que en estos pacientes alrededor del 60% tienen un buen pronóstico. Es interesante e importante que la tasa de recaída parezca baja.

Existe un creciente cuerpo de investigación sobre el tratamiento del trastorno por atracón. Esta investigación ha sido objeto de una revisión narrativa reciente 15 y de varias revisiones sistemáticas. 1,16,17 El apoyo más fuerte es para una forma de CBT similar a la que se usa para tratar la BN (CBT-BED). Se ha descubierto que este tratamiento tiene un efecto sostenido y marcado sobre los atracones, pero tiene poco efecto sobre el peso corporal, que normalmente aumenta en estos pacientes. Podría decirse que el principal tratamiento de primera línea es una forma de autoayuda cognitivo conductual guiada, ya que es relativamente simple de administrar y razonablemente eficaz. 18

Hasta hace poco, casi no se habían realizado investigaciones sobre el tratamiento de las formas de trastorno alimentario NOS distintas del trastorno por atracón a pesar de su gravedad y prevalencia. 7 Sin embargo, recientemente el primer ensayo controlado aleatorio de la forma mejorada de TCC encontró que la TCC-E era tan eficaz para los pacientes con trastorno alimentario NOS (que no tenían un IMC significativamente inferior al normal & # x0003e17.5) como lo era para los pacientes con bulimia nerviosa. y dos tercios de los que completaron el tratamiento tuvieron un buen resultado. 2

En resumen, la TCC es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón y los mejores resultados se obtienen con la nueva forma de tratamiento & # x0201cenhanced & # x0201d. Investigaciones recientes respaldan el uso de este tratamiento con pacientes con trastorno alimentario NOS y con anorexia nerviosa.

El resto de este artículo proporciona una descripción de esta forma transdiagnóstica de TCC.


Ver el vídeo: CBT Part 1: How to Spot Your True Core Beliefs (Agosto 2022).